贾良良，许丽梅，陈达，郑文伟，何晓娟，李慧，叶蕻芝，李西海
【摘 要】 痛苦是膝骨关节炎的首要临床体现之一，严峻影响患者的日子质量。肝肾亏虚、筋骨失衡是膝骨关节炎的中医病理特色，也是引起膝骨关节炎痛苦的要害要素。筋骨相连，筋束骨，骨张筋，骨衰筋伤，而为痹。筋与骨结构上密不可分，功用上彼此和谐，筋伤内动于肝，肝血缺少，筋失所养，筋病难愈。筋损骨失所束，则影响骨之生理，然后加重膝骨关节炎的病理进程。以筋骨失衡为切入点，以膝骨关节炎的痛苦为研讨目标，查阅国表里文献，选用概括-剖析-概括的办法，讨论筋骨失衡与膝骨关节炎痛苦之间的内在联络。
【要害词】 骨关节炎，膝；筋骨失衡；痛苦；相关性
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称退行性膝关节炎，是一种中晚年人群常见的缓慢关节疾病，引起关节功用障碍，严峻者影响患者日子质量[1]。KOA发病的要害是软骨退变，当关节的负荷传导紊乱，软骨细胞缺少维护，软骨受反常应力效果时，胶原网状结构不稳定，软骨胶原纤维变性，终究导致关节的正常力学状况改动，然后引发KOA[2]。研讨标明，软骨下骨结构改动、关节痛苦都能严密联接印象学中软骨下骨改动，软骨下骨微细结构的改动可致关节痛苦[3-4]。关节积液、滑膜炎、边际骨赘及关节软骨、半月板等，对痛苦构成不同程度的影响。
中医对经筋的知道包含西医学中肌肉、韧带等软安排。西医学认为，经筋应包含肌腱、筋膜及关节等结构[5]，“筋伤”即软安排的危害。筋的生理功用赖肝血濡养，肝血不能濡养经筋则导致关节屈伸晦气甚至变形。肾精缺少，则骨髓生化乏源，髓海缺少则发骨痿、骨痹。肝肾亏虚，气血缺少，筋骨失养，筋软骨痿，或有风寒湿邪内侵，气血运转不畅，经脉受阻呈现乏力、痛苦。软骨归于筋的范畴，“筋伤不为骨所用”呈现筋骨力学失衡，然后引发KOA，导致痛苦[6]。
1 KOA痛苦的相关要素
关节软骨退变[7]是KOA的根本病理改动，但并非导致KOA痛苦的直接原因。研讨标明，痛觉神经纤维[8]并未在关节软骨中散布。在膝骨关节中受痛觉神经分配的包含骨髓、滑膜和关节
囊[8-9]，这标明KOA痛苦与骨髓、滑膜和关节囊相相关。
1.1 KOA痛苦的病理机制 病理性痛苦导致功用反常的体现，是病理改动的神经心思进程[10]。KOA痛苦是经过4个阶段传递，大脑对痛苦的传递具有必定的按捺或振奋效果，由脑和脊髓振奋性神经元开释的内源性阿片类物质、儿茶酚胺和其他神经递质组成整个传递体系[10]。KOA滑膜内的白细胞介素（IL）及神经生长因子（NGF）等可明显增强外周神经的敏感性，中枢敏化，使痛觉超敏[11]。神经源性炎症或许在KOA痛苦机制中发挥重要效果[12]。神经养分因子宗族，可促进神经元和轴突生长，参加痛觉过敏和痛苦的产
生[13]。KOA患者软骨下骨结构重建及力线改动可加重痛苦，按捺软骨下骨改动可使关节痛苦症狀减
缓[14-15]。成骨细胞和破骨细胞是骨重建的要害，雌激素经过调理EphB4/EphrinB2按捺破骨细胞分化[15]，适度弥补雌激素可调理软骨下骨重建，减轻KOA患者骨关节痛苦。
1.2 KOA痛苦的病理要素 单一原因难以解说KOA关节危害和关节症状的联络，应对关节部分问题、痛苦的敏感性、中枢皮层对痛苦的体会和人们日常的行为等杂乱而彼此的效果进行概括剖析。因而，从KOA痛苦机制的三个方面总结：骨髓水肿（BML）、滑膜病变和细胞因子。
1.2.1 BML 膝骨关节周围的骨结构会跟着KOA病程的开展而发作病理改动，而BML是骨结构常见的改动之一[16]，BML与膝骨关节软骨的危害联络亲近。关节软骨丢掉构成的膝骨关节面负重应力散布反常致使软骨下骨髓病变（SBML）。软骨下骨与软骨彼此效果，KOA病变进程中，软骨下骨病变导致骨代谢改动进而加重软骨退变[17]。相关研讨标明，MRI显现BML与KOA负重痛苦严密相关[18]。
KOA患者骨关节部分应力改动时，其骨密度也会跟着应力的改动发作改动[19]。BML是MRI中的一种征象，也是KOA的常见病理现象[20]，而MRI确诊BML在序列、方位、参数、对比度方面都具有优势。BML的结构包含骨髓纤维化与坏死安排和反常骨小梁等一些非特异性的反常安排，在T2-W MRI下首要体现为软骨下骨髓内边际的不规则亮堂区域。晚年人群中BML与关节痛苦亲近相关，BML越严峻，其膝关节痛苦程度也越重[21]。多中心大样本研讨发现，骨髓病变与膝关节负重痛苦亲近相关[18]，BML改进时痛苦也有所缓解[22]，BML是KOA痛苦的要害要素。清楚把握BML与痛苦之间的联络，可认为临床医治KOA痛苦供给新理念、新思路、新医治靶点。
1.2.2 滑膜病变 滑膜为疏松结缔安排，质地薄柔，包覆在关节囊内旁边面，包绕着关节腔构成密闭的囊状结构。软骨碎片影响滑膜细胞排泄炎症介质，在关节软骨的降解进程中，软骨碎片会掉进关节中与滑膜触摸。软骨细胞既维持着软骨细胞外基质（ECM）的正常运转，又排泄相关的分化性酶，影响KOA的开展[23]。滑膜具有吸收和吞噬效果，能够铲除代谢产品，并对关节软骨的养分起重要效果。滑膜病变在KOA的发病中至关重要，滑膜炎导致的痛苦是KOA的开始体现，并参加整个病理进程。
KOA患者行MRI查看显现的滑膜炎与膝负重痛苦独立相关[24]。经过对不同痛苦程度的KOA患者膝关节滑膜进行形状学调查和血管活性肠肽含量检测与剖析，提示血管活性肠肽可在KOA中参加轻度的致痛效果[25]。研讨标明，KOA患者滑膜安排中NGF的表达高可致骨关节痛苦感增强[26]，内侧间室滑膜降钙素基因相关肽表达较其他方位
高[27]，这些都或许导致膝内侧痛苦和压痛。根据滑膜病变在KOA中的效果，一些研讨者提出滑膜炎症的医治是KOA的新靶点[28]，与中医“调筋以治骨”观念相符。endprint
1.2.3 细胞因子 KOA的发作与各类因子在关节不同部位一起效果亲近相关，其痛苦的发作是各种因子之间存在必定的交叉性效果的成果。越来越多的研讨标明，各种细胞因子在KOA的发作开展进程中起着重要效果，这些物质与滑膜、关节软骨[29]、软骨下骨等功用改动联络亲近，有很多的细胞因子及蛋白参加KOA的发作与开展，如IL-1β、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等[30]。雌二醇能够经过靶向调理miR-140参加IL-1β诱导的基质金属蛋白酶-13（MMP-13）表达及ECM降解[31]，经过对miR-34基因缄默沉静下降IL-1β在大鼠软骨细胞中的基质降解[32]，而且miR-149在KOA软骨细胞中的低水平表达也与TNF-α调控亲近相关[33]。研讨发现，IL-1β和内脂素可促进软骨细胞表达NGF，然后导致KOA痛苦加重。当NGF与其受体TrkA结合被按捺，痛苦可明显好转[34]，KOA症状得到缓解[35]，肢体功用得到改进[36]，标明NGF是KOA的致病因子。TOLL样受体（TLR）1～7及TLR9可在KOA滑膜细胞得到表达，激活的TLR经过核转录因子-κB（NF-κB）信号转导通路促进趋化因子等和炎性因子及TNF的表达，对巨噬细胞、粒细胞及淋巴细胞起到征集与激活效果。
KOA患者关节软骨安排中的粒细胞-巨噬细胞集落影响因子和低氧诱导因子1α水平上调，是导致关节软骨危害的重要原因[37]。经过讨论KOA患者关节滑液中巨噬细胞移动按捺因子（MIF）的表达程度，得出结论，MIF或许是KOA发病进程中促进关节滑液炎症，介导软骨退变的重要因
子[38]。研讨标明，甲状旁腺激素可致关节下骨松质改动，进而影响软骨钙化，导致骨关节炎关节软骨的退变[39]。
2 KOA筋骨失衡的中医病理特色
“肝主一身之筋”，可调和气血，肝阴肝阳平衡，则筋得以养。《素问·六节脏象论》说：“肾者……其充在骨。”骨骼起支撑人体的效果，为人身之支架。肾精充则髓生化有源，骨得以养。若肝肾缺少，不能濡养筋脉，或因风寒湿邪侵袭，改动“宗筋主束骨而利关节”的效果，则呈现筋骨失衡引发KOA病变及痛苦。
KOA属中医学“痹证”“骨痹”范畴。《黄帝内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。……以冬遇此者为骨痹。”《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”《医宗金鉴》提出：“痿多虚，痹多实。”本病是本痿标痹之证[40]，其病变部位在筋骨关节，其本为肝肾亏虚、筋骨失养致痿，其标为腠理空无易感风寒湿之邪致痹，在临床以痿痹并存，先痿后痹常见。人到中年后，肝肾渐亏，肝虚则不能养筋，肾精缺少，肾虚髓减，不能滋补骨骼、濡养关节，致使筋骨失养，终究导致KOA痛苦的发作[41]。痹即阻塞不通之意，痹证临床体现为痛苦、肿胀、麻木等症状，均可从“痹”了解。《医学入门》有云：“痹者，气阻塞不能流也，或痛痒，或麻木……痹属风、寒、湿三气侵入而成。”《张氏医通》云：“膝为筋之府……虚则风寒湿气袭之。”风与寒湿之邪合，侵袭筋骨，痹阻经脉，气血不通，不公例痛。寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞，其性收引，致经筋挛急，屈伸晦气，甚者呈现痛苦。
3 KOA筋骨力学失衡方法调控
筋在生物力学根底的3种功用分别是维护、利机关、束骨。机械力在人体层面是由肌肉缩短而发作，不同部位的筋力经过骨整合效果于整个关节，发作和谐的肢体运动。因而，KOA是膝关节呈现表里应力平衡失调，软骨形状、功用发作退变所
致[42]。引起周围肌肉病变的任一要素，均可下降关节的自动维护机制，然后加快KOA的病变，阐明周围肌肉力气下降及肌肉的病理改动可在病变中以独立要素存在[43]。
从生物力学的特色来看，KOA的发作可由骨、关节、韧带等静力性失稳及肌肉、筋膜等动力性失稳所造成的。软骨基质退化和关节韧带生物力学之间联络亲近，提示在KOA研讨及诊治中不只要重视软骨退化的问题，还应严密联络软骨基质和关节韧带生物力学改动之间的彼此效果[44]。舒筋指经过方法放松肌肉等筋性安排，缓解肌肉痉挛、免除肌严峻，坚持筋性安排的正常弹性。筋为骨用，膝为筋之府等理论均为“舒筋”方法医治KOA奠定了根底。肌肉缩短牵拉关节发作运动，着力在筋之“结”“聚”处，即肌腱、韌带与骨的结合部。这些“结”“聚”点是肌肉缩短牵拉关节运动的应力集中点。
KOA的发作在于筋骨力学失衡，呈现软骨退变。在KOA早、中期，加恰当的力影响软骨，可使软骨得到必定修正，而方法本质上归于机械力影响。低水平循环静压力对软骨细胞的增殖具有促进效果，而高水平循环静压力则体现为按捺效果[45]。研讨标明，按压方法作为一种力学信号，力的传导经ECM-整合素-细胞骨架信号转导通路完结；经过改动关节内应力环境，调理TNF-α、MMP-13和整合素α1、β1的表达来按捺软骨细胞的凋亡，然后按捺关节软骨退变[46]。这标明整合途径在“舒筋”方法医治KOA的力学信号转导中起重要效果。骨关节炎之诊治关键是“筋骨偏重，以筋为主”，也即“筋为骨用”，到达筋骨力学平衡的意图。
4 讨 论
晚年性KOA是一种杂乱的缓慢疾病，其病因、痛苦相关机制以及生理病理没有彻底翔实。现在，KOA痛苦可概括为两个方面：其一是关节软骨、软骨下骨即“骨”的病变；其二为关节滑膜的炎性病变即“筋”的病变，而滑膜的“炎性痛”与骨软骨的病变彼此效果。
筋肉具有衔接关节、分配肢体运动、滋补骨骼的效果。自古医家都重视经筋的维护和医治，发起“筋骨偏重”。KOA的临床医治不能只“骨病治骨”，也须清晰“骨病治筋”不是单纯治筋，而应是筋骨血偏重，到达筋骨的平衡。在不同程度上选用中医丹方、方法、康复训练、心思疗法等概括医治，发挥其协同效果。用最短时刻缓解痛苦，避免药物的耐受或成瘾，其效果的整体性远大于各疗法的单一相加。根据KOA缓慢痛苦性质，特异性阻断钠离子通道进行保存医治的效果会明显进步。最重要的是进一步探究出与其亲近相关的病因、病理及痛苦机制，深入讨论力学影响与整合素亚单位表达的联络，阐释方法医治KOA的效果机制，使医治更具导向性。跟着生物工程范畴相关研讨的开展，KOA的防治将变得不再扎手。endprint
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收稿日期：2016-12-23；修回日期：2017-09-08endprint
