孙彩霞 臧丽 裴强 赵习德
【摘 要】意图：探求枯燥综合征（SS）兼并认知功用障碍的患者血清中N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）表达量和临床价值。办法：选用酶联免疫吸附剂测定 （ELISA）法检测SS认知功用障碍组42例、SS认知功用正常组30例、健康对照组30例血清中NMDAR含量，对各组行实验室目标查看和简易精力状况量表（MMSE）评分，且在药物医治3周后复查上述目标。成果：SS认知功用障碍组中血清NMDAR表达量（171.16±130.29）pg·mL-1，显着高于SS认知功用正常组的（101.39±70.59）pg·mL-1、
健康对照组的（92.69±67.25）pg·mL-1，差异有统计学含义（P < 0.05）；SS认知功用障碍组患者血清中NMDAR表达量医治前高于医治后，差异有统计学含义（t = 3.87，P < 0.05）；SS认知功用障碍组患者血清中NMDAR表达量和其MMSE评分呈负相关（r = -0.534，P < 0.05）。定论：NMDAR可作为一种临床目标运用于SS患者兼并認知功用障碍前期确诊。
【关键词】 枯燥综合征；认知功用障碍；N-甲基-D-天冬氨酸受体；相关性
【ABSTRACT】Objective：To explore the expression and clinical value of N-methyl-D-aspartate receptor（NMDAR）in patients with Sj?gren's syndrome（SS）complicated with cognitive dysfunction.Methods：Enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）was used to test the serum levels of NMDAR in 42 cases in the cognitive dysfunction group，30 cases in the normal cognition group and 30 healthy controls.The laboratory indexes were recorded and the MMSE scores were evaluated in each group，and the above indexes were rechecked after three weeks of treatment.Results：The expression level of serum NMDAR in the cognitive dysfunction group（171.16±130.29）pg·mL-1 was significantly higher than those in the normal cognition group（171.16±
130.29）pg·mL-1 and the healthy control group（92.69±67.25）pg·mL-1，and the difference was statistically significant（P < 0.05）.The serum NMDAR expression in the cognitive dysfunction group was higher before treatment than that after treatment，and the difference was statistically significant（t = 3.87，P < 0.05）.The expression of NMDAR in serum in the cognitive dysfunction group was negatively correlated with its MMSE score（r = -0.534，P < 0.05）.Conclusion：NMDAR canbe used as a clinical indicator for early diagnosis of cognitive dysfunction in SS patients.
【Keywords】 Sj?gren's syndrome；cognitive dysfunction；N-methyl-D-aspartate receptor；correlation
枯燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）又称为舍格伦综合征，是一种以外分泌腺逐步损坏、具有高度淋巴细胞滋润为特征的体系性本身免疫性疾病。常见的临床症状有口干、眼干、淋巴结肿大等，全身状况可累及外周神经体系、中枢神经体系、血液体系等，神经体系病变是SS体系性危害之一，也是影响患者日子质量的首要腺体外体现。SS相关神经病变可依病变部位和重要临床体现分为中枢神经体系病变及周围神经体系病变[1]，可引起的相关临床症状有认知功用障碍、脑血管疾病、精力疾病和头晕等。SS神经体系病变在临床上并不罕见，由于部分医生对有些神经体系症状（如藏匿的认知障碍，自主神经体系相关症状）知道缺乏，导致确诊敏感性不高。国外研讨标明，均匀约60%的SS患者在其整个病程中会呈现神经体系劳累的体现[2]，假如包含细微的认知功用障碍和乏力等非特异性症状，则患病率可高达70%[3]。SS患者有认知功用障碍的症状普遍存在[4]。认知障碍指机体知道和获取常识的智能加工进程呈现问题，触及思想、学习、回忆等一系列心思和社会行为。认知障碍常缓慢发展起病，许多患者前期并不伴有显着的神经精力体现，直到有严峻的认知功用危害才被确诊。N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）是谷氨酸的离子型受体，能与其结兼并发挥生理效应，在突触可塑性以及突触传递进程起着至关重要的效果，部分学者以为NMDAR是学习与回忆进程中一类极其重要的受体[5-6]。本研讨选用酶联免疫吸附剂测定（ELISA）法检测SS患者血清NMDAR表达量，研讨其参加SS患者认知障碍的机理。
1 临床材料
1.1 一般材料 选取2015年10月至2016年11月
在新鄉医学院榜首隶属医院住院的SS患者72例，依据认知功用分为SS认知功用障碍组42例和SS认知功用正常组30例。SS认知功用障碍组男6例，女36例；年纪27～60岁，均匀（45.54±9.44）岁；病程最短12 d，最长20年，中位数4.36年。SS认知功用正常组男3例，女27例；年纪29～62岁，均匀（48.24±10.37）岁；病程最短16个月，最长12年，均匀（54.57±43.36）个月。健康对照组
30例为新乡医学院榜首隶属医院健康体检者，男
4例，女26例；年纪26～65岁，均匀（45.24±
12.56）岁。3组在性别、年纪等方面比较，差异无统计学含义（P < 0.05），具有可比性，见表1。本研讨经新乡医学院榜首隶属医院道德委员会赞同。
1.2 确诊规范 依照2012年美国风湿病学会（ACR）发布的SS分类（确诊）规范[7]。
1.3 归入规范 ①契合上述确诊规范；②一切研讨目标均知情赞同。
1.4 扫除规范 ①兼并糖尿病、长时刻喝酒、长时刻吸烟、冠心病、重金属中毒、脊髓病、乙肝患者；②正在或许曾经曾服用神经毒性药物者；③当选前3个月内服用过免疫抑制剂者。
2 方 法
2.1 医治办法 SS认知功用障碍组给予糖皮质激素（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规范5 mg），0.2 mg·kg-1，晨起顿服，每日1次。联合羟氯喹（上海中西制药有限公司，国药准字H19990263，规范100 mg），每次200 mg，每日2次，口服。接连医治3周。
2.2 操作办法 人NMDAR酶联免疫测验试剂盒（南京森贝伽生物技能有限公司，出产批号SBJ-H2012）；人N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）酶联免疫测验试剂盒（南京森贝伽生物技能有限公司，出产批号SBJ-H2013）。搜集测验者清晨空腹静脉血3 mL，室温下，样本凝结20 min，离心机以2000 r·min-1离心20 min，搜集上清，置于
-80 ℃冰箱保存待用。具体步骤严厉依照各试剂盒阐明书操作。空白孔为零，以450 nm波长按次序检测各孔的吸光度即OD值。依据规范曲线计算出各样本的浓度。
2.3 认知功用障碍点评办法 运用中文版简易智力状况查看量表（MMSE）进行点评，此表广泛运用于认知功用障碍的点评，包含30个标题，含有立刻回忆、语音表达、时刻定向等相关问题，“1”标明答复或操作正确，“0”代表答复过错或不知道。MMSE评分规模0～30分，由专业人员培训后进行调查，评分 < 26分为认知功用障碍[8]。
2.4 统计学办法 选用SPSS 21.0软件进行统计剖析。计量材料契合正态分布以标明，2组间比较选用t查验；不契合正态分布以中位数标明；2组相关性选用Pearson相关性剖析。以P < 0.05为差异有统计学含义。
3 结 果
3.1 SS患者一般状况 本研讨归入SS患者72例，临床症状：口干43例（59.72%）、认知功用障碍42例（58.33%）、眼干20例（27.78%）、周围神经病变5例（6.94%）、肺纤维化3例（4.17%）、雷诺现象2例（2.78%）。患者单一症状较少，多以2种或2种以上一起存在。
3.2 SS认知功用障碍组患者实验室目标 SS认知功用障碍患者ANA阳性20例（47.61%），抗SSA抗体阳性25例（59.52%），抗SSB抗体阳性11例（26.19%），唇腺活检阳性34例（80.95%），IgG反常5例（11.90%），IgM反常2例（4.76%），IgA反常1例（2.38%）。
3.3 3组血清NMDAR、NMDA表达量比较 SS认知功用障碍组患者血清NMDAR、NMDA表达量显着高于SS认知功用正常组、健康对照组
（P < 0.01），而SS认知功用正常组和健康对照组之间NMDAR表达量差异无统计学含义（P > 0.05）。见表2。
3.4 SS认知功用障碍组患者血清NMDAR表达量与认知功用相关性剖析 SS认知功用障碍组NMDAR表达量与其MMSE评分呈负相关（r = -0.534，
P < 0.05）。
3.5 SS患者与脑白质危害程度剖析 SS认知功用障碍组患者MRI体现正常2例，反常40例。其间轻度脑白质脱髓鞘20例（47.61%），中度脑白质脱髓鞘15例（35.71%），重度脑白质脱髓鞘
5例（11.90%）。SS认知功用正常组患者MRI体现正常26例，反常4例。其间轻度脑白质脱髓鞘4例（13.33%）。典型病例见图1至图3。
3.6 SS认知功用障碍组医治前后血清NMDAR表达量剖析 SS认知功用障碍组因医治进程中患者不合作、半途停药等原因致使搜集到有用标本量为35例，无效7例。药物医治3周后，NMDAR表达量为（157.35±106.18）pg·mL-1，显着低于医治前的（171.56±130.06）pg·mL-1，医治前后比较，差异有统计学含义（t = 3.87，P < 0.05）。
4 讨 论
SS在我国的发病率为0.5%～5%[9]。认知功用障碍尽管很少作为患者的主诉，但临床上常见，体现为回忆力、履行才能及言语表达才能下降，能够通过认知功用测定进一步承认[10]。认知功用障碍常藏匿发病，临床易漏诊，显着影响患者的日子质量及学习。因此，寻求有确诊价值的实验室目标极为重要。
谷氨酸作为振奋性氨基酸效果于哺乳动物中枢神经体系，贮存于突触前囊泡中，以钙依托的方法开释[11]。NMDAR是谷氨酸的一种离子型受体，在突触振奋性传递、回忆与学习、神经体系发育方面等起着至关重要的效果。NMDAR有显着不同于其他谷氨酸受体的特色：NMDAR通道具有两层门控方法，其一受配基门控，其二受电压门控，还具有电压依托的Mg2+阻断效果；NMDAR激动时，不仅对单价离子Na+、K+有通透性，并且对Ca2+具有高通透性；NMDAR可诱发长时程增强效果（这与学习和回忆机制有关）[12]。当NMDAR被过度激活时，导致神经元内呈现Ca2+过度运载，其逝世然后引发神经毒效果[13-14]。有文献现已报导脑脊液中NMDAR表达量高于血清中NMDAR的表达量，原因可能与NMDAR在蛛网膜下腔组成，经血脑屏障效果，往血清转运旅程中其浓度被稀释相关[15]。不管哪种学说均阐明血清NMDAR表达量可反映脑脊液或脑安排NMDAR表达量。
本研讨成果提示，SS认知功用障碍组患者血清NMDAR表达量显着高于SS認知功用正常组、健康对照组（P < 0.05），而SS认知功用正常组患者与健康对照组NMDAR表达量差异无统计学含义（P > 0.05），阐明SS兼并认知功用障碍患者血清中NMDAR表达量反常。前期研讨现已证明高水平的NMDAR可导致神经元的逝世[16]。成果提示，血清中NMDAR的表达量增高可反映神经元的危害。神经元危害的越凶猛，患者会呈现越严峻的认知功用障碍。
SS认知功用障碍组患者经MMSE点评其认知功用，与SS认知功用正常组、健康对照组比较显着下降，研讨标明NMDAR表达量与其MMSE评分呈负相关（r = -0.534，P < 0.05），阐明NMDAR
表达量越高的患者，神经元危害越凶猛，会呈现越严峻的认知功用障碍。
本研讨成果提示，SS认知功用障碍组患者血清NMDA表达量显着高于SS认知功用正常组、健康对照组（P < 0.05），而SS认知功用正常组患者与健康对照组NMDA表达量差异无统计学含义（P > 0.05），标明SS兼并认知功用障碍患者血清中NMDA表达量反常。此定论与TENCNA等[4]的研讨成果相反，血清中NMDA表达量与SS认知功用障碍无相关性。NMDA和NMDAR的联系，NMDA先与其受体结合，G蛋白被激活，G蛋白发动磷酸肌醇酶，在酶催化下其产品为二酰甘油和肌醇三磷酸等，最终改动一系列酶的活性；肌醇三磷酸通过改动意图蛋白的生物活性，进而完结一系列生理效应。可是，关于NMDA与其受体表达量的联系研讨还未见太多报导。由成果可知，SS认知功用障碍患者血清中NMDAR和NMDA表达量都升高，NMDA与其受体表达量的联系没有必定，往后尚需求进一步的临床和病理对照研讨，以供给更多的材料和数据。
脑白质变性重要的病理改动是脑白质范畴许多小穿通动脉脂质玻璃样改动导致的缺血性脱髓鞘或许微梗死，体现脑室周围及皮下深处白质局限性或弥漫性发作缺血性白质改动。缺血性脑白质危害是血管性认知功用障碍的重要影响要素之一[17-19]。印象学上脑部MRI的T2加权像上提示脑室周围和皮层下的长T2信号。脑白质病变的机制比较复杂。SS认知功用障碍患者MRI体现正常2例，反常
40例，认知功用障碍的SS患者与脑白质病变密切相关。TRENOVA等[20]已证明脑白质病变危害水平与认知障碍严峻程度存在正相关性，脑白质病变危害的越严峻，存在越重的认知功用障碍，然后体现显着的线性相关。最易形成认知功用障碍的部位是脑室旁脑白质危害，原因是脑室旁脑白质危害影响到认知功用纽带功用的长联合纤维。脑白质病变能被前期发现，由于运用新式的印象技能，能及早操控有关风险要素、研讨发病机理，进步患者和临床工作者的注重尤为有含义。
本研讨成果显现，运用羟氯喹和激素医治SS认知功用障碍患者3周后，患者血清中NMDAR较医治前显着下降，提示NMDAR表达量与认知功用障碍患者认知功用的改进存在相关性。其成果的精确机制还未明晰，大概是羟氯喹通过一系列反响，消除了淋巴细胞对腺体的损坏和侵润，影响到B淋巴细胞的生物活性和IgG、IgM组成的结
果[21]。一起激素对血脑屏障有维护和修正的功
效[22]。NMDAR的表达量在脑脊液中下降，神经元遭到的危害程度削弱，神经细胞的生物活性得到修正，患者的认知功用逐步改进。因此，把NMDAR运用到临床，有利于前期确诊认知功用障碍的SS患者，以期到达及早操控疾病的意图。
综上所述，SS患者认知功用障碍短少相关实验室目标，易形成漏诊。本实验开始探求了NMDAR可运用于SS的前期确诊，到达了前期确诊、前期干涉，以期到达前期操控疾病的意图。本研讨还存在缺点，样本量少，国内外相关研讨较少，可参阅的文献有限，还需求往后扩展样本量数据的研讨。
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收稿日期：2017-06-28；修回日期：2017-11-14
