陈能 陈国材 许学猛 刘文刚 赵传喜 刘欣 许光亮 缪忠绿
【摘 要】意图：点评经筋理论指导医治膝骨关节炎的有用性和安全性。办法：计算机检索我国知网、我国生物医学文献数据库、维普、万方、PubMed、The Cochrane Library等数据库，查找经筋理论指导医治膝骨关节炎的随机对照实验（RCT），检索时刻为从建库至2016年5月，依照归入与扫除规范独立挑选文献、提取材料和点评质量后，用Review Manager 5.3软件进行Meta剖析。成果：共归入16篇文献，合计1297例患者。Meta剖析成果显现，经筋理论指导医治膝骨关节炎在总有功率（RR = 1.13，95%CI = [1.08，1.18]，P < 0.000 01）、医治前后WOMAC痛苦评分差值（MD = 2.47，95%CI = [2.05，2.90]，P < 0.000 01）、功用评分差值（MD = 5.69，95%CI = [1.24，10.14]，P = 0.01）、总评分差值（MD = 4.09，95%CI = [0.31，7.88]，P = 0.03）方面均优于传统疗法。而医治前后WOMAC僵直评分差值方面，2种疗法差异无统计学含义（MD = 0.06，95%CI = [-0.16，0.27]，P = 0.62）。定论：经筋理论指导医治膝骨关节炎的效果优于传统疗法，等待经过更多高质量、大样本、长时刻随访的RCT进一步验证其效果。
【关键词】 骨关节炎，膝；经筋理论；效果；体系点评；随机对照实验；Meta剖析
膝骨关节炎（knee osteoarhtiris，KOA）是中老年人常见的膝关节退行性疾病，患者首要临床表现为膝关节痛苦、活动功用障碍等。2014年国际骨关节炎研讨学会非手术疗法攻略指出，关于症状性KOA患者，强烈推荐口服或部分运用非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿片類止痛药物[1]；但是长时刻运用容易发作不良反应。KOA属中医学“膝痹”领域，多因“风寒湿三气杂至”而成，其实质与肝肾缺少密切相关，在传统以脏腑为中心辨治的指导下运用针灸、按摩等疗法能有用缓解KOA症状，且具有较高的安全性[2-4]。也有研讨以为，KOA属“经筋痹”，其病位并非脏腑，而是以经筋所属筋肉、关节为主，医治上以解结散失、理筋活络为基本原则[5]。有报导指出，在经筋理论指导下进行针灸、按摩，效果优于传统针灸、按摩疗法及NSAIDs[6-7]。
但现在尚缺少针对经筋理论与传统理论指导下针灸、按摩医治KOA效果的循证医学研讨，故本研讨将对此进行比较，体系点评经筋理论指导医治KOA的效果。
1 材料与办法
1.1 检索战略 计算机检索我国知网（CNKI）、我国生物医学文献数据库（CBM）、维普（VIP）、万方（WanFang）、PubMed、The Cochrane Library等数据库，检索时刻为建库至2016年5月。检索到的文献运用NoteExpress软件办理。中文检索词包含“经筋”“膝骨关节炎”“退行性关节炎”“膝骨性关节炎”“膝关节骨性关节炎”，英文检索词包含“jingjin”“knee osteoarthritis”。
1.2 归入规范 ①研讨类型：已宣布的有关经筋理论指导下医治KOA的随机对照实验（RCT）；文种限为中、英文。②研讨目标：确诊为KOA的患者，并扫除其他膝关节炎。③干涉办法：实验组选用经筋理论指导下的针灸、按摩等疗法，对照组选用传统针灸、按摩等疗法。④效果目标：医治前后WOMAC各项评分及总评分差值、总有功率。
1.3 扫除规范 ①实验组选用经筋理论指导下的针灸、按摩医治，而对照组选用药物医治的临床实验；②实验组选用经筋理论指导下的齐刺、银质针、温针灸等针刺疗法，而对照组选用传统针刺疗法的临床实验；③实验组选用经筋理论指导下的针刺疗法，而对照组选用传统按摩疗法；或实验组选用经筋理论指导下的按摩疗法，而对照组选用传统针刺疗法的临床实验；④半随机（如按就诊次序分组）实验；⑤重复宣布的文献；⑥动物实验；⑦数据不完整或无法使用的文献。
1.4 文献挑选、数据提取与质量点评 由2位研讨者依据归入和扫除规范进行文献挑选，数据提取由2位研讨者独立进行并穿插核对，如遇不合则进行评论或听取第三方定见处理。提取数据包含作者、宣布年份、样本量、研讨目标基线特征、干涉办法以及结局目标。运用Cochrane协作网的危险偏倚点评东西，对归入文献的随机序列的发作、分配躲藏、盲法、成果数据的完整性、选择性陈述和其他偏倚等方面进行点评。
1.5 统计学办法 选用Review Manager 5.3软件进行统计剖析。二分类变量材料选用相对危险度（RR）及其95%CI为效应剖析统计量，连续性变量材料选用均数差（MD）及其95%CI为效应剖析统计量。各归入研讨成果间的异质性选用Q查验进行剖析，并用I 2衡量异质性巨细。若各研讨成果间存在统计学异质性（P≤0.1，I 2≥50%），则慎重选用随机效应模型进行剖析，反之则选用固定效应模型剖析。终究对成果进行敏感性剖析，并选用漏斗图点评宣布偏倚危险。
2 结 果
2.1 文献检索成果及办法学质量点评 开始检索共得到相关文献437篇，除掉重复文献后得到
203篇，经2名研讨人员阅览标题及摘要后挑选出61篇，仔细阅览全文后终究归入16篇文献[8-23]，共触及患者1297例。归入的一切研讨均有经筋理论指导下针灸、办法医治与传统针灸、办法医治的比较。调查目标方面，一切研讨均比较了总有功率，3篇文献[9，17，23]进行了WOMAC各项评分差值的比较，2篇文献[17，23]进行了WOMAC总分差值比较，归入研讨的一般特征见表1。文献挑选流程及成果见图1。7篇文献[9-10，12，17，20-21，23]描绘了随机办法，其他研讨仅提及随机字样，一切研讨均未进行描绘分配藏匿及盲法，归入研讨的危险偏倚点评见图2。
2.2 Meta剖析成果
2.2.1 总有功率 16篇文献[8-23]均进行了总有功率的比较，研讨间无显着异质性（P = 0.99，I2 = 0%），故选用固定效应模型进行Meta剖析。成果显现，实验组总有功率优于对照组。见图3。
2.2.2 医治前后WOMAC痛苦评分差值 3篇文献[9，17，23]进行了医治前后WOMAC痛苦评分差值的比较，研讨间无显着异质性（P = 0.19，I2 = 39%），故选用固定效应模型进行Meta剖析。成果显现，实验组在改进WOMAC痛苦评分方面优于对照组（P ﹤ 0.05）。见图4。
2.2.3 医治前后WOMAC僵直评分差值 3篇文献[9，17，23]进行了医治前后WOMAC僵直评分差值的比较，研讨间无显着异质性（P = 0.57，I2 = 0%），故选用固定效应模型进行Meta剖析。成果显现，实验组与对照组之间差异无统计学含义（P ﹥ 0.05）。见图5。
2.2.4 医治前后WOMAC功用评分差值 3篇文献[9，17，23]进行了医治前后WOMAC功用评分差值的比较，研讨间存在显着异质性（P = 0.004，I2 = 82%），故选用随机效应模型进行Meta剖析。成果显现，实验组在改进WOMAC功用评分方面优于对照组（P ﹤ 0.05）。见图6。
2.2.5 医治前后WOMAC总评分差值 2篇文
献[9，17]进行了医治前后WOMAC总评分差值的比较，研讨间存在显着异质性（P = 0.67，I2 = 0%），故选用固定效应模型进行Meta剖析。成果显现，实验组在改进WOMAC总评分方面優于对照组
（P ﹤ 0.05）。见图7。
2.2.6 敏感性剖析及宣布偏倚点评 经过逐一除掉归入的研讨进行敏感性剖析，一切Meta剖析成果均未发作回转，标明成果安稳。漏斗图剖析显现，一切研讨的成果均坐落虚线内，提示宣布偏倚危险较低。见图8。
3 讨 论
现代医学以为，KOA的发病机制杂乱，由生物力学改动、细胞因子改动、基质金属蛋白酶降解等相互效果导致，现在尚无有用反转疾病进程的办法。
经筋理论是从全体动身，将人体的神经、肌肉以四肢远端为根，按部归经，首尾相接然后构成以十二经筋为骨干的理论体系[24]。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也。”其意为经筋具有束缚骨骼，主司关节运动的效果，不同部位发力经过筋骨整合，终究效果于整个关节，然后发作和谐一致的肢体运动，关节运动的应力点即肌肉的起止点处，多是经筋“结”“聚”之处，也是引起经筋痹痛的重要部位，当这些部位遭到急性或缓慢损害时，则影响了经筋“束骨而利关节”的功用。KOA就是因为寒凝、瘀血、痰湿致使膝关节邻近的经筋发作炎性渗出、粘连、瘢痕、条索、结节、肌肉痉挛或筋膜挛缩，或因为缓慢劳损，经筋长时刻重复接受会集或超限的循环载荷，使部分安排结构和功用发作进一步改动，呈现筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚[25]，
使膝部关节周围力学平衡失调，进而发作膝关节痛苦、活动功用障碍等一系列症状。经过经筋循行查看，或运用审、切、扪、按等法寻觅具有显着阳性体征的经筋病灶地点，运用办法及用具对病灶进行医治，免除肌肉痉挛，恢复膝关节周围力学的平衡，这就是经筋理论医治KOA的原理。因而，相对传统疗法，经筋理论指导下的医治将或许更有用地推迟并反转KOA病理进程。
本研讨经过循证医学办法，共归入16篇文献，对经筋理论指导医治KOA的总有功率、WOMAC各项评分差值进行剖析，成果显现，经筋理论指导下进行的针灸、按摩等疗法的总有功率，WOMAC痛苦评分、功用评分及总评分差值均优于传统针灸、按摩疗法；但在WOMAC僵直评分差值对比上，差异无统计学含义。Meta剖析阐明经筋理论指导医治KOA具有杰出效果，其首要效果体现在改进患者膝关节痛苦、活动功用方面，而关于改进膝关节僵直方面与传统疗法无差别。
本研讨归入的研讨质量偏低，首要表现为归入的大部分研讨未描绘随机办法及分配藏匿，干涉办法无法施行盲法，因而，存在必定的偏倚危险。Meta剖析成果方面，WOMAC痛苦评分、僵直评分、总评分差值虽无显着异质性；但归入研讨数量较少，且WOMAC功用评分差值存在显着异质性，这些都影响了成果的牢靠程度。总归，本研讨成果存在必定的局限性，定论须慎重看待。
综上所述，与传统疗法比较，经筋理论指导医治KOA效果更佳。等待经过更多高质量、大样本、长时刻随访的RCT进一步验证其效果。
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收稿日期：2016-09-18；修回日期：2016-11-03
