梁法瑞 邵珂 韦标方
【摘 要】意图：调查高位股骨头颈开窗植骨支撑术医治前期股骨头坏死的临床作用。办法：对56例
（64髋）前期股骨头坏死患者施行高位股骨头颈开窗植骨支撑术医治。术后第1，2，3，6个月，及1年和今后每年门诊定时X线片复查，依据髋关节Harris评分及优秀率点评临床作用。成果：54例（62髋）患者取得末次随访（失访率3.57%），随访时刻24～44个月，均匀（34.81±3.12）个月。髋关节Harris评分由术前（71.42±5.24）分进步到末次随访时的（88.32±7.42）分，优秀率由术前的29.03%进步到末次随访时的88.71%，其间ARCOⅡA期由36.84%进步到100%，ⅡB期由30.00%进步到90.00%，ⅡC期
由21.74%进步到78.26%。手术前后髋关节Harris评分及优秀率比较，差异有统计学含义（P < 0.05）。定论：高位股骨头颈开窗植骨支撑术医治前期股骨头坏死的近期作用切当，能促进坏死安排修正，有助于患者髋关节功用康复，临床运用价值较高，但中远期临床作用需求进一步的调查研讨。
【关键词】 股骨头坏死；前期；高位股骨头颈开窗；植骨支撑术
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，
ONFH）是指因为不同病因损坏股骨头血液供给，导致股骨头发作部分或完全性缺血，骨结构成分包含骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞坏死的病理进程，是骨科临床常见病[1]。常见的类型有激素性ONFH、酒精性ONFH和外伤性ONFH。本病多见于30～50岁中青年人群，约有对折累及双侧股骨头。前期症状和体征不显着，简单误诊、漏诊。中、晚期股骨头陷落形成骨关节炎，病残率很高，终究需经过行全髋关节置换术（THR）改进关节功用[2]。近年来，本病的发病率呈逐年上升的趋势，也越来越引起临床医生的注重。在ONFH前期可以行保髋手术医治，临床运用的办法较多，常见的包含髓芯減压（CD）、股骨头颈开窗植骨支撑术、截骨术、带血管蒂和不带血管蒂的骨移植术。其意图均是有用减轻患者髋关节痛苦，推迟疾病开展进程，终究推迟乃至防止行THR[3]。笔者对传统的股骨头颈开窗植骨支撑术进行改进，将开窗方位提升至愈加接近股骨头的方向，此方位在理论上能更完全地铲除坏死硬化骨，使植骨愈加充沛[4]。本文对56例（64髋）前期ONFH患者选用高位股骨头颈开窗植骨支撑术医治，现总结陈述如下。
1 临床材料
选取2013年12月至2015年8月在临沂市人民医院住院的前期ONFH患者56例（64髋），男32例，女24例；年纪21～56岁，均匀（34.24±
4.13）岁；病程4～10个月，均匀（6.10±1.53）个月；
双侧病变者8例，单侧病变者48例。术前均行髋关节正位、蛙式位X线片和MRI查看。确诊标准选用2015年中华医学会骨科学分会关节外科学组提出的ONFH临床医治标准[5]。依据世界骨循环研讨协会（ARCO）标准进行ONFH分
期[6]，其间ⅡA期20髋，ⅡB期21髋，ⅡC期23髋。一切患者均了解本次研讨的意图，签署相关知情同意书，而且本研讨经临沂市人民医院道德安排同意。
2 方 法
2.1 手术办法 ①切断与露出：在髂前下棘下方2 cm处取髋前外侧直切断（SP切断的中段），长约6 cm，顺次切开皮肤、皮下及深筋膜，别离并维护股外侧皮神经，将缝匠肌、阔筋膜张肌别离并向两边牵引，露出前侧关节囊，将其切开后充沛露出股骨头颈接壤前部及部分股骨头。②髂骨取骨：在髂前上棘处沿髂嵴方向取4 cm切断，顺次切开皮肤、皮下及筋膜，别离肌肉，露出髂板，将髂板凿取后修剪成4.0 cm×2.0 cm×4.0 cm的柱状，再取适量松质骨制成绿豆状备用。③高位头颈开窗：在接近股骨头方向的头颈接壤区开骨窗（规模累及部分非负重区的股骨头软骨），巨细约1.5 cm×
2.5 cm×1.5 cm，所得骨片留取备用。④铲除死骨：用刮匙将股骨头内坏死骨质及肉芽安排铲除，用高速磨钻将坏死硬化骨质磨除，直到有鲜血从松质骨外表渗出，并用C臂机透视承认死骨及硬化骨已完全铲除。⑤镇压植骨固定：将备用的松质骨填入股骨头内并镇压健壮，C臂机承认后将髂骨柱植入，用可吸收螺钉固定开窗骨片。⑥缝合创伤：止血并将安排逐层缝合，惯例放置引流。
麻醉清醒后开端进行髋关节自动与被迫康复训练，惯例给予镇痛、防备感染和抗血栓医治。术后6周内，患肢拄拐维护性负重，术后随访3个月后患肢可悉数负重。但在术后1年内，患肢应防止跳跃等剧烈运动，整个康复期间应加强髋关节功用
训练。
2.2 随访及作用点评标准 嘱患者术后第1，2，3，6个月，及1年和今后每年门诊定时拍照髋关节正位、蛙式位X线片复查。术前及术后选用髋关节Harris评分标准对患髋功用康复状况进行点评，包含痛苦程度、关节变形、活动规模及功用4项，满分100分。依据所得评分分级：≥90分为优，80～﹤ 90分为良，70～< 80分为可， < 70分为差。
2.3 统计学办法 选用SPSS 21.0软件进行统计剖析。计量材料以表明，手术前后髋关节Harris评分比较选用配对t查验，手术前后Harris评分优秀率比较选用χ2查验。以P < 0.05为差异有统计学含义。
3 结 果
3.1 一般状况 手术时刻35～55 min，均匀（43.32±4.13）min；术中出血量160～240 mL，均匀（190.35±6.26）mL。54例（62髋）取得末
次随访，随访时刻为24～44个月，均匀（34.81±3.12）个月。2例（2髋）失访，失访率3.57%。取得末次随访患者中，ARCO分期ⅡA期19髋，ⅡB期20髋，ⅡC期23髋。
3.2 临床功用点评 患者髋关节Harris评分由术前（71.42±5.24）分进步到末次随访时的（88.32±7.42）分，手术前后比较，差异有统计学含义（P < 0.01）；且各期患者手术前后髋关节Harris评分比较，差异均有统计学含义（P < 0.05）。见表1。Harris评分优秀率由术前的29.03%进步到末次随访时的88.71%，差异有统计学含义（P < 0.05）。见表2。
3.3 印象学点评 本组50髋植骨均愈合，愈合时刻3～7个月，均匀（5.04±0.52）个月。别的4髋病况进一步开展，发作股骨头陷落。其间1髋于术后25个月发作股骨头陷落并快速开展至ARCOⅢC期，髋关节Harris评分为65分，髋关节痛苦显着，功用严峻受限，承受THR；别的3髋
别离于术后20，22，30个月开展至ARCO ⅢA期，髋关节Harris评分别离为72，75，77分，因髋关节痛苦细微、功用尚可而持续调查。典型病例材料见图1。
3.4 并發症及处理 一切病例均未发作感染，切断均一期愈合。无神经损害及静脉血栓等并发症
发作。
4 讨 论
本文选用回忆性剖析法对56例（64髋）承受高位股骨头颈开窗植骨支撑术医治的前期ONFH患者进行了研讨，术后均匀随访（34.81±3.12）个月。一切患者术后末次随访时髋关节Harris评分及优秀率均显着高于术前，差异有统计学含义（P < 0.05）。因而，这种高位股骨头颈开窗减压、坏死骨铲除及自体骨植入对前期ONFH的医治作用满足，且一切患者均未呈现感染、血栓及神经损害等症状。
ONFH是因股骨头部分供血缺乏而引起骨安排的缺血、坏死，而且逐步开展为股骨头陷落、骨关节炎等疾病，前期给予恰当的医治可操控疾病的开展，然后维护髋关节功用，防止晚期行THR[7]。ONFH保头医治的关键是早确诊、早医治，采纳活跃有用的干涉手法，以最大极限保存患者本身股骨头，防止或推迟病况开展、股骨头陷落，推迟行THR的时刻[8]。前期ONFH医治首要包含保存医治和手术医治，后者首要指保髋手术。前期保髋手术医治的中心是CD[9]。可是CD一方面简单形成股骨头软骨下骨折发作的危险，另一方面不能直视坏死区域导致坏死骨铲除不完全。针对前期ONFH成功保头医治首要考虑2个关键要素：第一是生物学要素，即有必要完全铲除坏死骨，在此根底上植入有生物学活性的细胞（如骨髓间充质干细胞或许血管内皮细胞）及材料（如自体骨或许人工骨），促进骨坏死区域的骨修正及血供修正；第二是生物力学要素，即骨的力学支撑作用，铲除坏死骨后植入的骨修正材料应有必定的力学性能及骨传导性，对股骨头软骨下骨具有必定的力学支撑维护作用，防止在骨坏死修正中或今后发作股骨头关节面的陷落[10]。因而，越来越多的研讨选用改进的CD技能，即在传统的CD、铲除坏死骨的根底上，向骨坏死区植入自体骨或人工骨起到暂时的力学支撑维护及促进修正的作用。LIEBERMAN等[11]随访17例行钻孔减压联合自体骨植骨术的前期ONFH患者，近期作用成功率可到达87.4%。传统的股骨头颈开窗术也是在CD的根底上开展而来，它经过在头颈接壤区开窗，直视坏死区域，较单纯的CD更能完全地铲除坏死骨安排。灯泡状减压（Light bulb）的概念最早是由ROSENWASSER等[12]提出，即由股骨头颈处开窗植骨替代原有坏死骨安排。MONT等[13]陈述选用头颈开窗植骨术医治前期ONFH患者4年景功率（未陷落）为86%，术后髋关节Harris评分明显进步。高位股骨头颈开窗植骨支撑术是医治前期ONFH的新术式，开窗方位比传统的手术愈加接近股骨头，直视手术视界，有利于完全地铲除坏死骨安排，一起还能下降骨内压与关节腔内压，促进静脉回流，使得股骨头血运得到改进，有利于骨安排再生；别的，该术式选用的是自体松质骨进行坏死区骨移植，可以愈加贴合股骨头颈部，有利于坏死区域骨愈合与骨修正。
总归，高位股骨头颈开窗植骨支撑术是在股骨头钻孔减压和头颈开窗植骨术的根底上进行改进，经过高位头颈开窗、坏死骨铲除和自体骨植入医治前期ONFH的技能，在理论上供给了2个医治前期ONFH的关键要素，即生物学要素和生物力学要素。高位股骨头颈开窗植骨支撑术医治前期ONFH的近期作用切当，患者股骨头坏死区域状况纠正杰出，髋关节功用明显改进，临床运用价值较高。因为本研讨也存在必定的局限性，样本量较小、随访时印象学材料不全，所以大样本量、中远期临床作用还需进一步的调查研讨。
5 参考文献
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收稿日期：2017-11-13；修回日期：2018-01-08
