吴曦 胡小吾
自1890年开端有帕金森病的外科治療报导以来，历经一百余年的不懈努力，帕金森病的外科医治办法由各式各样的神经切除、脑深部核团毁损术，转变为较为老练的脑起搏器医治。让咱们一同走进前史，来看看外科医治帕金森病的展开和演化进程。
开放性神经外科阶段（1890 - 1947年）
在这个阶段，人们对帕金森病病理生理缺少了解，只知道皮质脊髓束（即椎体系，从大脑运动皮质直接宣布指令抵达脊髓）操控着人体运动，因而外科医师置疑帕金森病是皮质脊髓束劳累所造成的。此刻的手术可以说是“盲人摸象”，对皮质脊髓束各个部位进行外科干涉。因为其时还没有立体定向技能，所以进行外科手术不得不经过开颅或翻开椎管（开放性手术），堵截皮质脊髓束中的某个部位神经传导路来改进帕金森病部分症状，此刻的手术伤口大，运动传导路损害往往会留传各种神经功用妨碍。
英国伦敦的霍斯利（Horsley）是最早展开外科医治帕金森病的医师，他于1890年在闻名的《英国医学期刊》杂志上报导了运动皮层切除术医治帕金森病；1912年法国的勒理雪（Leriche）也报导了相似的皮层热凝医治术，可是作用并不好。
1939年布西（Bucy）和凯斯（Case）对一例外伤性停止性震颤和意向性震颤患者进行了大脑运动皮层切除，震颤症状改进，仅残留轻偏瘫。尽管这位患者不是帕金森病，可是却启示了其他神经外科医师。这以后一些医师展开了针对运动皮层的各种手术，可是到了20世纪50年代，对运动皮层的干涉被彻底否定了，因为患者的震颤症状虽取得了一些改进，可是关于少动和生硬症状几乎没有医治作用，患者术后的日子质量没有改进，而且手术并发症还比较高。随后，医师们又展开了对皮质脊髓束其他方位的探究，但很快意识到，皮质脊髓束并不是适宜的手术靶点。
后来研讨发现操控人体运动的还有一个体系，那就是锥体外系。人体需要在椎体外系协同作用之下，活动才干做到平顺自若，帕金森病正是脑中的黑质细胞坏死，多巴胺排泄削减。多巴胺是椎体外系中一个很重要的神经递质，因为多巴胺的缺少，导致椎体外系神经环路某些部位反常振奋，然后表现出帕金森病症状。有了这个理论指导，1939垂暮耶斯（Meyers）第一次经脑室入路对右侧椎体外系中的尾状核头进行切除，取得了比较杰出的成果，12年后，他宣布了38例手术患者2年随访成果，发现切除苍白球传出纤维对震颤、生硬症状医治作用最好。尽管这种手术有效率到达60%，但死亡率高达15.7%，所以该手术无法推行。
立体定向（闭合性）神经外科阶段
1.左旋多巴创造前的立体定向神经外科（1947-1969）
立体定向技能的展开，使得咱们只在颅骨上钻一个小洞，经过穿刺针穿刺，即可精确地对脑深部结构进行手术成为可能。
1952年，美国的施皮格尔（Spiegel）和维斯（Wycis）第一次运用立体定向脑图谱，运用了改进的Clarke-Horsley定向仪在患者身上展开了立体定向穿刺。这类手术主要是经过穿刺针射频融化或冷冻到达对核团的毁损，因而也称毁损术。这一技能很快在世界范围内被广泛应用，进入立体定向功用神经外科年代。
这时苍白球内侧部及苍白球传出纤维再次被选作立体定向手术的靶点。可是很快，医师们发现针对苍白球传出纤维毁损医治的作用并不抱负，而针对苍白球内侧部的毁损却能显着改进震颤、僵直等运动症状。惋惜的是，苍白球内侧部并没有当即成为最被承受的靶点。因为在这期间，哈斯勒（Hassler）和里歇特（Riechert）对丘脑进行了很好的解剖研讨，尝试了丘脑腹外侧核毁损术，1958年发现对患者震颤和僵直的改进作用很好，优于苍白球，而并发症较少，然后使丘脑毁损术在那个年代逐步代替了苍白球毁损术。
2.左旋多巴年代（1969年后）
1969年左旋多巴面世了，其奇特的医治作用一度让医师以为帕金森病可以从此治好，这也导致很多的立体定向功用神经外科手术随即消失。可是跟着左旋多巴长时间运用后的各种缺陷（症状动摇、异动症、开关现象等）被逐步知道，立体定向手术又开端快速地回归。
毁损术 这段时刻，功用神经外科技能的展开并没有阻滞，跟着1972年CT和1985年磁共振的面世，脑安排内部结构由不行见变为印象学可见，立体定向功用外科精确性进一步增高，微电极记载技能的呈现，为后来脑起搏器手术的展开做足了技能储备。到了1985年，莱蒂宁（Laitinen）以苍白球腹后内侧部作为靶点，医治不适合丘脑毁损的患者，成果却取得了非常好的作用，81%的患者震颤彻底消失，生硬和少动改进了92%，而且按捺了药物引起的异动症和痛性肌张力妨碍。但是，因为毁损术引起的脑出血并发症较多，毁损术是不行逆的，副作用比较大，特别双侧的丘脑毁损很简单呈现吞咽和言语的妨碍，所以毁损术仍是存在显着的固有瑕疵。
脑起搏器手术 脑起搏器是脑深部电影响术（DBS）的俗称。脑起搏器最早呈现在上世纪50～70年代，本来用于缓慢中枢性痛苦的医治。法国闻名功用神经外科专家Benabid在进行丘脑腹中心核毁损术的时分，给予高频电影响，发现可以按捺患者的震颤。遭到这一现象启示后，1987年本那宾德（Benabid）在丘脑腹中心核植入脑起搏器电极，医治特发性震颤，取得了与毁损术相似的奇特作用，而无毁损相似的副作用。
美国食物和药物管理局遂于1998年同意了脑起搏器医治特发性震颤和帕金森病的震颤。2002年美国食物药品查验局同意脑起搏器医治晚期帕金森病。到了2003年，Krack在《新英格兰医学》杂志宣布了第一篇关于丘脑底核电影响术后5年的长时间随访成果，显现5年时仍能取得50%的运动症状改进。美国食物药品查验局于2003年同意了丘脑底核和苍白球内侧部脑起搏器植入医治帕金森病的疗法。从此毁损术渐渐被脑起搏器所替代。
最近研讨发现，帕金森病在呈现运动并发症的前期即进行脑起搏器医治有较大优越性。2013年发布在《新英格兰医学期刊》的一项随机研讨数据显现，采用脑起搏器医治帕金森病2年后，日子质量较术前均匀提升了26%，85%的患者临床症状改进，61%的患者左旋多巴诱发的并发症得到改进，包含异动症和运动动摇；而仅承受最佳药物医治2年后，日子质量较2年前反而降低了1%，仅有36%的患者临床症状改进，13%的患者左旋多巴诱发的并发症恶化。随访2年，脑起搏器医治的患者服用的药物较单纯药物医治组更少。这一成果促进了医治窗的前移，2016年美国食物药品查验局同意其医治前期运动并发症患者。
鉴于本那宾德在脑起搏器医治帕金森病方面的突出贡献，以及德隆（Delong）在基底节神经环路研讨方面的突出贡献，他们于2014年一起取得有诺贝尔奖风向标之称的拉斯克奖。
时至今日，脑起搏器医治帕金森病在全球现已医治了超越14 000例患者，脑起搏器可以长时间改进患者的震颤、僵直、少动症状，减轻药物并发症和服药量，惋惜的是现在都无法改进长时间帕金森病中轴症状，如步态妨碍、吞咽困难、言语妨碍、平衡妨碍等。但信任跟着神经科学关于帕金森病发病机制的不断探究，医治东西和办法不断更新，作用将会越来越好。
（胡小吾教授每周四全天有专家门诊）endprint
