张淑君，傅文，吴瑞娜，郭洪涛，华金双，赵婧先，马巧琳，冯福海
【摘 要】意图：调查中西药物合作针刺医治湿热痹阻型类风湿关节炎的临床效果和安全性。办法：将70例湿热痹阻型RA患者随机分为对照组和针药组，每组35例。对照组口服甲氨蝶呤、依托考昔及宣痹汤加减医治，针药组在对照组的基础上加用三部针刺法医治。2组均以4周为1个阶段，共医治3个阶段。调查2组医治前及医治4，8，12周的炎症目标、歇息痛、关节肿胀数、压痛数等症状、体征的改变和临床效果。成果：医治过程中，针药组掉落2例，对照组掉落3例。①治療4，8，12周后，2组红细胞沉降率、C-反响蛋白、中医证候评分较医治前均有改进（P < 0.05），且针药组优于对照组（P < 0.05）。②医治
4，8，12周后，2组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时刻、视觉模仿评分法（VAS）评分、DAS28评分较医治前均有改进（P < 0.05）；医治4周后，针药组关节肿胀数、VAS评分较对照组改进更显着（P < 0.05）；医治8，12周后，针药组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时刻、VAS评分、DAS28评分均较对照组改进更显着（P < 0.05或P < 0.01）。③医治4周后，针药组ACR20患者多于对照组（P < 0.01）；医治8，
12周后，针药组ACR20、ACR50患者均多于对照组（P < 0.05或P < 0.01）。④中医证候效果比较，针药组总有功率为81.81%，对照组总有功率为71.88%，2组比较，差异有统计学含义（P < 0.05）。定论：针药并用医治类风湿关节炎临床效果切当，比单纯口服药物医治更优。
【关键词】 关节炎，类风湿；宣痹汤；三部针刺法；湿热痹阻证
Clinical Observation of Treating Damp-heat-bi-type Rheumatoid Arthritis with Acupuncture and Medicine
ZHANG Shu-jun，FU Wen，WU Rui-na，GUO Hong-tao，HUA Jin-shuang，ZHAO Jing-xian，MA Qiao-lin，
FENG Fu-hai
【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of Chinese and Western medicine combined with acupuncture in the treatment of damp-heat-bi-type rheumatoid arthritis.Methods：Seventy cases
of damp-heat-bi-type rheumatoid arthritis were randomly divided into a control group and a medicine and acupuncture group（a MA group），with 35 cases in each.The control group was treated with methotrexate，etoricoxib and modified Xuanbi Tang（宣痹汤）.Based on the treatment for the control group，the MA group was treated with Three-part Acupuncture.The two groups were treated 4 weeks as a course and there were totally 3 courses.The inflammation indexes，rest pain，the count of joint swelling and the count of pressure pain of the two groups were observed respectively before treatment and 4，8，12 weeks after treatment，and the curative effects were evaluated.Results：During the course of treatment，2 cases in the MA group were dropped，while
3 cases in the control group.①After 4，8，12 weeks of treatment，ESR，CRP and the scores of TCM syndromes were improved in the two groups（P < 0.05），and the MA group was better than the control group（P < 0.05）.
②After 4，8，12 weeks of treatment，the counts of swollen joints and morning stiffness，VAS scores，and
DAS28 scores were improved compared with those before treatment（P < 0.05）.
After 4 weeks of treatment，the count of joint swelling and VAS score of the MA group were improved significantly compared with those of the control group（P < 0.05）.8，12 weeks after treatment，the joint swelling count，joint pressing pain count，morning stiffness time，VAS score and DAS28 score were obviously improved compared with those in the control group（P < 0.05 or P < 0.01）.③After 4 weeks of treatment，patients with ACR20 in the MA group were more than those in the control group（P < 0.01）.After 8，12 weeks，patients with ACR20 and ACR50 in the MA group were more than those in the control group（P < 0.05 or P < 0.01）.④As for TCM syndromes，the total effective rate of the MA group was 81.81%，and the total effective rate of the control group was 71.88%.There was a significant difference between the two groups（P < 0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of acupuncture and medicine in the treatment of rheumatoid arthritis is better than that of oral medicine alone.endprint
【Keywords】 arthritis，rheumatoid；Xuanbi Tang（宣痹汤）；three-part acupuncture；damp-heat-bi syndrome
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种原因不明的本身免疫性疾病，多见于中年女人，首要表现为前期对称性的关节肿胀、痛苦和晨僵，并伴活动受限，晚期则呈现关节强直和变形。本病病程纠缠重复，跟着病况的发展，致残率高。RA属中医学“痹证”领域。临床中，RA患者多单纯选用口服中西药物联合医治，有患者在挑选医治计划时因知道缺乏而回绝糖皮质激素的运用，近年呈现的生物制剂亦常受经济条件的约束而未广泛运用。相比之下，针刺与汤剂因经济、安全而被患者承受。针刺医治痹证早在《黄帝内经》中即有记载。鉴于相关报导也多侧重于单一医治办法，运用针刺一起口服中西药医治RA的相关报导较少。因而，笔者选用针刺联合口服中西药物医治RA患者，现总结报告如下。
1 临床材料
1.1 一般材料 选取2015年11月至2017年1月在河南中医药大学榜首隶属医院就诊的门诊或住院RA患者70例，依据SAS 8.0软件包生成的随机数字表，制造随机信封，让合格的受试者按就诊次序抽取信封，依据编号入组，以1∶1分为针药组和对照组，每组35例。针药组男13例，女22例；年纪30～77岁，均匀（54.55±12.45）岁；病程2～
12周，中位数5.25周。对照组男11例，女24例；年纪25～78岁，均匀（52.75±13.35）岁；病程2～14周，中位數4.75周。2组患者在性别、年纪、病程等方面比较，差异无统计学含义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 确诊规范
1.2.1 西医确诊规范 依照2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）一起发布的RA确诊规范[1]，并满意“活动期”目标：歇息时有中等痛苦；DAS28评分> 3.2；晨僵时刻≥1 h；关节肿胀数≥3个；压痛数≥5个；红细胞沉降率（ESR）≥28 mm·h-1。
1.2.2 中医证型规范 依照2002年《中药新药临床研讨辅导准则》（试行）[2]中医辨证规范，属湿热痹阻证。
1.3 归入规范 ①契合上述西医确诊规范和中医证型规范；②年纪18～80岁；③患者依从性杰出，签署入组知情同意书。
1.4 扫除规范 ①兼并有关节症状的其他风湿免疫疾病者；②兼并心、肝、肾等严峻原发性疾病者；③过敏体质者；④近期预备妊娠或妊娠、哺乳期
妇女。
1.5 间断和掉落规范 ①在医治中呈现严峻肝、肾危害，或其他不良反响、并发症等，不适宜持续承受实验者；②依从性差，或因其他原因无法完本钱研讨制定的调查阶段者。
2 方 法
2.1 医治办法
2.1.1 对照组 ①甲氨蝶呤片（上海信谊药业有限公司，出产批号20100311），每次10～15 mg，
每周1次，餐后口服，第2天口服叶酸2片。②依
托考昔（杭州默沙东制药有限公司，出产批号J20130133），每次60 mg，每日1次，餐后口服。4周为1个阶段，共医治3个阶段。③宣痹汤辨证加减[3]，药物组成：木防己20 g、杏仁10 g、滑石20 g、连翘15 g、山栀子10 g、薏苡仁30 g、姜半夏10 g、蚕砂10 g、赤小豆30 g、忍冬藤30 g、秦艽15 g、川芎24 g、卫矛12 g、穿山龙10 g、焦生地黄20 g。早、晚各温服200 mL。加减：湿浊甚者，加苍术15 g、萆薢12 g；舌质红，苔不腻者，去半夏；痛甚者，加制没药10 g、海桐皮20 g；部分热重者，加生石膏30 g、知母15 g；肢体肌肤有斑者，加赤芍15 g、牡丹皮12 g。
2.1.2 针药组 在对照组的基础上加用三部针刺法医治。治则：扶正祛邪，清热利湿，通经活络。背腰部：大椎、至阳、命门、腰阳关。关节处两穴相向透刺。上肢部：肩髃透肩髎、曲池透小海、合谷透后溪，直刺外关。下肢部：阳陵泉透阴陵泉、悬钟透三阴交、昆仑透太溪，直刺足三里。多经、三部位取穴，简称为三部针刺法。操作办法：腧穴惯例消毒后，选用直径0.30 mm，1～3寸毫针。
①患者俯卧位，腰背部取大椎、至阳，上斜刺0.5～0.8寸；命门、腰阳关，直刺1～1.2寸，均行提插捻转补法。②患者仰卧位，上肢部肩髃透肩髎，针入1.5～2寸；曲池透小海、合谷透后溪，针入1.2～1.5寸；外关，直刺0.8～1寸，平补平泻。下肢部阳陵泉透阴陵泉，针入2～2.5寸，昆仑透太溪、悬钟透三阴交，刺入1.2～1.5寸；足三里，直刺1.2～1.5寸，平补平泻。透刺穴均行提插捻转泻法。每次留针30 min，10 min行针1次。
每日1次，医治5 d距离2 d再针刺，4周为1个阶段，共医治3个阶段。
2.2 调查目标 别离于医治前和医治4，8，12周，检测2组ESR、C-反响蛋白（CRP）水平，并点评双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节及膝关节共28个关节的关节肿胀数、关节压痛数及歇息痛视觉模仿评分法（VAS）评分、晨僵时刻、DAS28评分[4]等状况。受试中每月检测血惯例、尿惯例、大便惯例、肝肾功用、心电图等安全性目标，盯梢随访在实验完毕时仍反常的实验室目标。
2.3 效果鉴定规范 别离于医治前和医治4，8，12周，依照2002年ACR制定的RA效果鉴定规范点评ACR20、ACR50状况[5]。依照《中药新药临床研讨辅导准则》规范，选用计分的办法调查患者中医证候状况。主症：关节胀痛而热，关节屈伸晦气，晨僵，关节变形；按无、轻、中、重程度，别离给予0分、2分、4分、6分。次症：发热，口渴，愁闷不安，汗出，小便黄，大便干。按无、轻、中、重程度，别离给予0分、1分、2分、3分。医治完毕后，依据积分的改变状况鉴定临床效果。显效：临床症状、体征有显着改进，医治后积分削减≥70%。有用：临床症状、体征均有好转，中医证候积分削减30%～ < 70%。无效：临床症状、体征均无显着改进，甚或加剧，中医证候积分减endprint
少 < 30%。
2.4 统计学办法 选用SPSS 19.0软件进行统计剖析。计量材料以标明，医治前后比较选用重复丈量材料的方差剖析，组间比较选用成组t查验；不契合正态散布或方差不齐者及等级材料选用秩和查验；计数材料选用χ2查验。以P < 0.05为差异有统计学含义。
3 结 果
在医治过程中，针药组掉落2例（1例因肝功用损害，1例失掉联络），完结33例；对照组掉落3例（1例因白细胞削减，1例因肝功用损害，
1例失掉联络），完结32例。
3.1 2组医治前后ESR、CRP、中医证候评分比较 医治4，8，12周后，2组ESR、CRP、中医证候评分较医治前均有改进（P < 0.05），且针药组下降较对照组显着（P < 0.05）。见表1。
3.2 2组ACR20、ACR50效果比较 医治4周后，针药组ACR20患者多于对照组，差异有统计学含义（P < 0.01）。医治8，12周后，针药组ACR20、ACR50患者均多于对照组，差异有统计学含义
（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
3.4 2组医治前后症状、体征比较 医治4，8，12周后，2组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时刻、VAS评分、DAS28评分较医治前均有改进，差异有统计学含义（P < 0.05）。医治4周后，针药组关节肿胀数、VAS评分较对照组改进更显着（P < 0.05）；
医治8，12周后，针药组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时刻、VAS评分、DAS28评分均较对照组改进更显着（P < 0.05或P < 0.01）。见表4。
4 讨 论
临床中RA湿热痹阻型活动期属中医学“热痹”领域。《诸病源候论》记载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤胀痛苦也。”描绘了其“全身发热、手足关节红肿、灼痛、不行屈伸”等的临床症状。
本病证发病多因湿邪痹阻，久郁则化热，气血不畅，瘀塞经络，筋脉失濡，关节失养所造成的。治宜清热解毒，透邪祛湿，消肿止痛。中药汤剂当予宣痹汤，出自吴鞠通《温病条辨·中焦篇》，曰：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌质灰滞，面色萎黄，宣痹汤主之。”方中选用防己、薏苡仁、蚕砂为主药，祛风湿、消肿止痛；杏仁宣肺气，气化则湿化；连翘、栀子帮忙以清热；赤小豆、滑石、半夏帮忙以除湿导浊。诸药合用，以达清热利湿、宣通经络之功。然孙思邈《千金要方》“汤剂攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣”表达了针药并用医治疾病的思维。
针刺亦是医治痹证简捷有用的办法之一，早在《黄帝内经·素问》就有痹证的成因，及针刺取穴医治准则的记载，如《素问·痹论》曰：“帝曰：以针治之（痹）怎么办？岐伯曰：五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病廖也。”在我国榜首部针灸专著《针灸甲乙经》（晋·皇甫谧）就载有“阴、阳、八虚受病”所造成的的不同部位痹痛的针治之法。后世比如《备急千金要方》《针灸聚英》《针灸大成》等，都载有丰厚的针治痹证的理论发挥及办法[6]。临床中，针刺是经过经络的转输传导，激起经气，调整脏腑气血的功用，调集人体内涵的抗病才能，然后到达扶正祛邪、防治疾病的意图[7-8]。
经过临床探究，笔者总结了三部针刺法，运用的背腰部腧穴大椎、至阳、命门、腰阳关皆属督脉，重在通调督脉，运转气血，调补肾气，健壮腰脊，以达调理脏腑功用的效果。若先天禀赋缺乏，肾气亏虚，则风、寒、湿等外邪易乘虚侵袭人体，侵略血脉皮肉筋骨、五脏等则发为不同痹证。正如《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《素问》曰：“血气皆少……感于寒湿，则善痹骨痛。”今世国医大师朱良春[9]总结痹证发病原因：“三气杂至仅是外因，正气亏虚，肾阳不振，才是内涵主因。”故医治痹证首要扶正，后再據病因证候加用他法。针对热痹，则宜辅以清热利湿、通经活络之法。上肢部腧穴肩髃、曲池、合谷属手阳明大肠经，小海、后溪属手太阳小肠经，肩髎、外关属手少阳三焦经，三经散布于上肢外侧，选取肩、肘、掌指关节处腧穴，正合《灵枢·经脉》记载：“肩前臑痛，大指次指不必；肩、臑、肘、臂外后廉痛；小指次指不必。”经脉所过、主治所及，“盛则泻之，热则疾之”的准则，给予提插捻转补法，重在调理阳经经气，以祛邪外出，清热解毒、消肿止痛，脉道通利则胀痛自除。其间后溪为输穴，输主体重节痛；曲池为手阳明大肠经之合穴，有泻热疏风、凉血消肿之功。下肢部阳陵泉、悬钟属足少阳胆经，昆仑属足太阳膀胱经，足三里足阳明胃经，阴陵泉、三阴交属足太阴脾经，太溪属足少阴肾经。其间筋会阳陵泉、骨会悬钟，多穴组合重在平衡阴阳，健脾和胃，补气活血，气血通调，筋骨得养。上肢和下肢腧穴选用透刺针法[10]，一针透多穴或多经，具有影响强，取穴简，一起交流表里及附近经脉经气的长处。现代研讨显现，电针佐剂型关节炎大鼠大椎穴，能够下降大鼠血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量，升高血清中白细胞介素（IL）-2含量，按捺其关节炎症，调理其免疫失衡[11]。电针足三里、三阴交可使胶原型关节炎大鼠全血黏度、红细胞集合指数显着下降，下降关节滑膜细胞培养液中前列腺素E2浓度和血清中TNF-α、IL-1β含量，有用减轻大鼠足跖肿胀度[12]。以上研讨标明，针刺能够经过细胞因子调理免疫，按捺促炎因子。本临床研讨中的缓解痛苦受患者片面及中药汤剂和非甾体抗炎药的运用等要素的影响，不能概而称之为针刺立刻镇痛效果，故只作远期效果的点评。尽管已知IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子在RA活动期有反常表达，关节MRI等对效果点评可更深层次地阐释效果机制；但由于经济和技术水平的原因，此方面材料短缺，将在今后的研讨中改进。
综上所述，针刺联合口服中西药医治RA安全、有用。中医药依患者个别辨病辨证，主方宣痹汤加减，清热利湿，宣通经络，调理患者机体内环境；三部针刺法通督扶正，通络蠲痹，安全、绿色，调理免疫。甲氨蝶呤作为基础用药按捺免疫，非甾体抗炎药缓解痛苦与发热症状。本研讨标明，针刺外治与口服药物结合，在改进急性炎症目标、操控疾病活动度、阻挠病况发展方面更优于单纯口服药物医治。在各种条件的约束下，诸法合用，成效整合，扬长避短，发挥最大的医治效应。endprint
5 参考文献
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收稿日期：2017-05-27；修回日期：2017-07-24endprint
