吴晶金+彭江云
【摘 要】 类风湿关节炎晚期关节可呈现不同程度的强直和变形。阳虚腠理空疏，风寒湿等外邪乘虚侵袭，痰瘀痹阻，阳气不得周流为类风湿关节炎的病机要害。经过文献温习讨论温阳通络医治类风湿关节炎的理论依据及可行性。
【要害词】 关节炎，类风湿；温阳通络；阳虚邪凑
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为首要体现的缓慢、进行性、腐蚀性疾病，可伴关节外危害，晚期关节可呈现不同程度的强直和变形[1-2]。本病属中医学“痹证”领域，历代有“历节”“顽痹”“尪痹”等不同称谓。闻名中医学家吴佩衡教授学术继承人、云南省名中医吴生元教授以为阳虚邪凑是RA发生的病机关
键[3]。《素问·气愤通天论》指出：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光亮，是故阳因而上卫外者也。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气亏虚抑或不通，都可导致本病的发生。温阳通络法是吴生元教授根据扶阳理论总结出的RA医治大法。本文经过文献温习，讨论温阳通络法的理论依据及其医治RA的可行性。
1 阳虚邪凑是RA发生的病机要害
中医学以为，RA发病机理首要为患者阳气缺乏，阴寒内生，或感触风寒湿邪，中阳受损，邪气痹阻肢体关节，气血运转不畅，呈现以肌肉酸痛、麻痹、重着、屈伸晦气或关节火热、甚则变形、僵直为特征的一类病症，严峻时累及脏腑，引起脏腑功用失调，故医治首要以温阳通络为法。
1.1 阳虚与RA的联系 《黄帝内经·痹论篇》云：“痹，或痛、或不痛，或不仁，或寒、或热，或燥、或湿，其何以也？岐伯曰：……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”[4]可见阳气具有御邪功用，阳气盛，正邪交争，发为热痹，若阳气充分，即可驱邪外出而愈。叶天士亦以为“至虚之处，就是容邪之处”[5]，痹证日久，关于禀赋缺乏或年迈体弱者易损害阳气，医治遵从“形缺乏者，温之以气，精缺乏者，补之以味”。《素问·气愤通天论》指出：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”《景岳全书·痹》亦指出：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少。”阴盛则阳伤[6]。因而，阳秘则邪不过淫，精不内亡，阳气在整个人体的生命活动中起着至关重要的效果，“万病皆损于一元阳气”，故阳虚邪凑是RA发生的病机地点。
1.1.1 阳虚体质与RA发病 RA的发病与阳虚体质密不可分，正如医宗金鉴云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因從类化故多端。”章虚谷在《外感温热篇》的注解中亦指出：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阳强弱而为病。”[7]体质决议了邪气的从化，外感风寒湿是RA发病的要害要素。易感风寒湿者，必是阳气素虚，先天禀赋缺乏体质。因而，阳虚体质是RA发病的内涵根底。
1.1.2 阳虚与六淫致病 阳气的改变是六淫致病的重要影响要素之一，《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”“六气”应时而至，为天地间的正气，“六气”过分、不及或非当时而有其气，则成“六淫”。六淫致病与人体阳气缺乏，不能耐受天然气候改变有关[8]。正所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。阳气无伤，百病天然不作。阳气亏虚，六淫乘虚侵袭，邪气痹阻经络气血，使本已缺乏之阳气运转进一步受阻，阴液为之阻滞，酿生痰浊、瘀血，病理产品互为影响，气血不得流转，进一步加剧阳虚，因而“温阳通络”是打破痹证“虚、邪、痰、瘀”互致的要害环节，是医治RA的重要办法。
1.1.3 阳虚气血运转受阻是RA的重要病理根底 正所谓“气血流转便是补”，气血流转的要害在于阳气的周流循环，气为血帅，阳气流转，则气血水津转运敷布通利无阻。正如《难经·二十二难》指出“气主煦之”“血得温而行得寒而凝”。由此可见，血液流转全赖阳气之和煦推进，阳虚气血运转受阻，变生痰浊、瘀血。阳气运转为病理产品所阻，进一步加剧了RA的病理。
1.2 风寒湿邪与RA的联系 “风寒湿三气杂至，合而为痹……不与风寒湿气合，故不为痹”，风寒湿邪是痹证发生的重要外在条件。《医门法令》云：“痹证非不有风，然风入在阴分，与寒湿互结，打乱其血脉，致身中之阳，不通于阴，固致痹也。”进一步指出外感风寒湿的致病效果。可见，尪痹感邪以风、寒、湿为主。《临证攻略医案·痹》以为：“风寒湿邪混入经髓而为痹。”当用辛温，宣通经络为要。其医治以温阳、祛风、散寒、除湿的药物为主。《医宗金鉴·痹证泛论》：“痹者，闭而不通之谓。正气为邪所阻，脏腑经络不能流畅。”国医大师朱良春[9]以为，RA发生由阳气先虚，腠理不密，风寒湿热诸邪乘虚侵袭，占据经髓，深化骨节，气血阻滞不通所造成的。可见，RA发病，风、寒、湿三邪痹阻为外因，尤以阳气亏虚，感触风寒湿最为要害。故临床医治当以“温阳通络”为准则，方显宏效。
2 温阳通络法医治RA的特征及优势
《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以当时重感于风寒湿之气也。”“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”以为尪痹多要素体阳虚，或病久阳虚，阴寒内生，同气相感，风寒湿邪侵袭，从阴化寒，损及阳气，气血不通致瘀；津液不化成痰。《景岳全书·痹》亦云：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少。”寒湿皆为阴邪，易相合而为病，在尪痹病理过程中尤为常见。
我国扶阳学术门户重要代表人物，闻名中医学家吴佩衡学术经历继承人，国家级名老中医吴生元教授在传承立异仲景、钦安扶阳学说的根底上，结合本身长时间的临床实践，提出RA“阳虚邪凑”论，以为RA是“虚、邪、痰、瘀”互致[10]，“不通”“不荣”并见，“虚”以阳气亏虚为本，“邪”以感触风寒湿邪为标。本病病因繁复、病机胶戾、证候多端、预后晦昧，吴生元教授针对其阳气亏虚的病机要害，擅用温通之法，重在温阳通络。用药上，选药配伍，留意病位病性药性，“专用、重用、善用”附子，扶阳存津，力专效宏。endprint
3 病案举例
患者，女，54岁，2016年5月25日初诊。主诉：四肢关节痛苦重复发生10年，加剧1个月。患者10年前无显着诱因呈现双手指关节痛苦，逐步呈现周身多关节对称性胀痛，在昆明多家医院确诊为RA，曾服用甲氨蝶呤、来氟米特及连续服用非甾体抗炎药，病况操控不稳定。1个月前无显着诱因病况复发，四肢多关节痛苦加剧，活动晦气，遂来本院求诊。刻下症见：双手指、腕、肘、肩、膝、踝关节胀痛，活动困难，形寒肢冷，晨僵显着，遇寒痛增，神疲乏力，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医确诊：痹证·尪痹（风寒湿痹）。西医确诊：类风湿关节炎。西医医治予甲氨蝶呤、叶酸片、来氟米特口服按捺免疫。中医治以温阳散寒、除湿通络为法，方用附子桂枝汤加减，药物组成：白附片（开水先煎3 h）30 g、桂枝
15 g、炙麻黄15 g、细辛5 g、川芎15 g、赤芍15 g、羌活10 g、独活10 g、淫羊藿15 g、薏苡仁15 g、生姜15 g、大枣10 g、炙甘草10 g。连服7剂。
2016年6月10日复诊，患者四肢关节痛苦减轻，活动改进，神疲乏力好转，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，继予上方10剂，诸症缓解。
按语：《本草求真》曰：“附子，味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行十二经，无所不至，为补先天之命门真火第一要剂。”该条文阐明附子辛热燥烈，能温阳散寒、燥湿止痛，善温通经脉以止痛[11]。方中附片为君，温通散寒，补火助阳；麻黄、桂枝、细辛为臣，散寒除湿；川芎、赤芍活血化瘀，羌活、独活祛风除湿，淫羊藿补肾阳、强筋骨、祛风湿，薏苡仁健脾除湿通痹；大枣补益中气，滋脾生津。姜、枣相合，谐和营卫，共为佐药；甘草缓急止痛、谐和诸药为使。诸药合用，共奏“溫阳通络、祛风散寒”之功。现代药理研讨亦标明，其首要组成附子、赤芍、川芎、桂枝等具有抗炎、镇痛、免疫按捺及免疫调节效应。
4 小 结
综上所述，RA的发病机理首要为素体阳气缺乏，外感风寒湿邪，痹阻关节经络，气血运转不畅所造成的。文献温习亦提示阳虚邪凑是本病的病机要害。温阳通络法正切中RA阳气素亏、风寒湿侵袭的病机地点。因而，以温阳通络法辨治RA具有广泛的理论依据和深沉的临床沉淀，值得进一步深化研讨。
5 参考文献
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收稿日期：2017-08-22；修回日期：2017-10-11endprint
