魏经汉+李勇
心衰的根本医治药物
心衰的根本医治药物可分为两大类，即改进症状的药物（如利尿剂和地高辛）和改进预后的药物。后者有按捺肾素-血管严峻素-醛固酮体系阻滞剂，包含血管严峻素转化酶按捺剂（ACEI）、血管严峻素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），以及交感神经体系阻滞剂（常用β受体阻滞剂）。ACEI与β受体阻滞剂合用，称之“黄金搭档”。《我国心力衰竭确诊和医治攻略2014》则将醛固酮拮抗剂适用人群扩展至一切伴有症状的心衰患者，提出心衰规范（或根底）医治的金三角概念，即血管严峻素转化酶按捺剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂三种药物的联合运用。若患者对血管严峻素转化酶按捺剂不能耐受，可用血管严峻素Ⅱ受体拮抗剂替代。还有新近用于单纯下降心率的药物如依伐布雷定，也开端进入心衰医治计划，但被列为改进预后的药物。
心衰药物医治的过程和途径
有水肿伴液体停留者应先用利尿剂；继之用血管严峻素转化酶按捺剂或β受体阻滞剂医治；并赶快使两药联合运用，构成“黄金搭档”；无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂，即为心衰医治的“金三角”计划。
假如这3种药已达规范剂量，患者仍有症状或效果不行满足，且窦性心律，静息心率大于70次每分钟，左心室射血分数（LVEF）小于35%，可再加用伊伐布雷定。不能耐受β阻滞剂的患者，可用伊伐布雷定来下降心衰的再住院率。
血管严峻素转化酶按捺剂和β受体阻滞剂
ACEI和β受体阻滞剂均适用于一切伴症状缩短性心衰患者，能下降心衰患者的全因逝世率。应从小剂量开端，逐步递加，直至到达方针剂量，毕生运用。
以往主张先用利尿剂，待液体停留消除后再加用ACEI和β受体阻滞剂。但这样做会推迟ACEI和或β受体阻滞剂这两种改进预后药物开端运用的时刻。因而，新攻略主张，关于轻至中度水肿患者，两药可与利尿剂一起运用。关于显着和严峻水肿的心衰患者，仍是应待利尿剂充沛发挥效果，水肿消除或显着衰退，血流动力学状况较为安稳后，再开端运用ACEI和或β受体阻滞剂，较为保险。
ACEI和β受体阻滞剂，哪一种先运用均能够，临床医生可根据患者状况裁夺。为防止影响血压，两者一般不一起加用，在一种药用至小至中等剂量且血压安稳状况下，再加另一种药联合运用。然后两者替换递加剂量，直至到达方针剂量或最大耐受剂量。
血管严峻素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）有阻断肾素-血管严峻素-醛固酮体系（RAAS）的效果。心衰医治时先运用ACEI，不能耐受ACEI的患者能够改用ARB。ARB也与ACEI相同，需用至方针剂量或最大耐受剂量。
醛固酮拮抗剂
临床实验研讨证明，NYHAⅡ级以上心衰患者运用醛固酮拮抗剂是安全的，能够下降缓慢心衰心脏性猝死发生率，使该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一个能够运用于一切伴症状心衰患者，并可改进预后的不可或缺的药物。心衰根本医治计划也从“黄金搭档”转变为“金三角”。运用醛固酮拮抗剂应小剂量开端，逐步加量。代表药物依普利酮12.5～25毫克，或螺内酯10～20毫克，每天一次运用。
“金三角”医治计划的出现是缓慢心衰医治的重要前进。三种药物均能下降心衰的病死率，削减心脏性猝死率。但也要认识到这三药合用的风险。三药均可下降血压；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反响如血钾水平升高、血肌酐升高，乃至肾功用危害等能够相叠加。故需亲近调查和从小剂量开端，逐步递加剂量，同一天各种药物运用的时刻也能够分隔。
伊伐布雷定
SHIFT实验显现，在包含利尿剂和“金三角”计划的根底医治下，该药的加用可使心衰患者心率下降8～11次/分，心血管逝世和因心衰住院率下降18%。
伊伐布雷定是迄今仅有一种单纯下降心率药物，没有发现其对心血管体系和心脏功用有不良影响，提示单纯下降心率医治对缓慢心衰患者或许有利。应根据心率调整用量，静息心率操控在60次/分左右。不良反响有心动过缓、光幻症、视力含糊、心悸、胃肠道反响等，均罕见。
利尿剂
有或曾有过液体潴留的心衰患者，均应给予利尿剂医治。从小剂量开端，可酌情添加剂量，体重每日减轻0.5～1.0千克为宜，直至液体潴留消失。今后以最小有用剂量长时间保持，每日监测体重是最牢靠的调查目标。
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，此类药原则上剂量可不受限制，但长时间大剂量运用并不能使患者获益，反而可显着添加各种不良反响。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有高血压的患者。新式利尿剂托伐普坦排水不排钠，首要用于惯例利尿剂反抗和顽固性水肿，以及伴肾功用危害、低钠血症患者。
利尿剂的首要不良反响是电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等）和血容量缺乏。电解质紊乱可诱发严峻的室性心律失常，乃至逝世。血容量缺乏和血液浓缩会形成肾脏长时间或急性严峻的低灌注，导致肾功用减退，乃至肾功用衰竭。
地高辛
地高辛长时间运用可下降心衰恶化的住院率，医治中如撤消已运用的地高辛，会导致病情恶化。但该药并不能下降患者的全因逝世率。已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍继续有症状的患者可加用地高辛。左心射血分数（LVEF）小于等于45%，伴有快速心室率的房颤患者尤为合适。根底血压偏低的患者可考虑前期与利尿剂、ACEI等合用。一般剂量为每天0.125～0.25毫克，晚年或肾功用受损者剂量折半。
其他药物
中药医治中药医治心衰近年获得可喜的成果。其间“芪苈强心胶囊”的研讨报告宣布在美国心脏病学会杂志上，得到国际上认可。可选择运用有必定临床效果的中药，作为心衰的辅佐医治。
能量代谢药物曲美他嗪、左卡尼汀、辅酶Q10等对冠心病的效果已得到证明，适用于心衰并发冠心病或由冠心病所造成的的心衰患者。
心衰是心脏病开展的严峻阶段，心衰的医治仍是临床上的一大难题。还应该留意活跃医治引起心衰的根底疾病。如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所造成的者，应活跃考虑做冠脉血运重建术。此外，心衰患者还需有用操控各种合并症及各种相关的风险要素。endprint
