杨刚 许舒千 王艳 黄泊浩 班伟 白自跃 杨占路 高晗 李振禄
【摘要】意图 了解缓慢肾衰竭（CRF）保持性血液透析患者血清同型半胱氨酸（Hcy）状况及叶酸医治最佳剂量。办法 随机抽取我院材料完整的75例缓慢肾衰竭行保持性血液透析患者空腹抽血，测定透析前血清Hcy的数值，并对高同型半胱氨酸血症（HHcy）患者分红二个阶段医治：第一阶段，随机抽取CRF伴HHcy75例，口服叶酸10 mg/d，45天后抽血测Hcy；第二阶段，将口服叶酸10 mg/d，45天后血清Hcy仍高于正常值的患者，随机抽取36例，改成叶酸15 mg/d，45天后测血清Hcy。定论 在患者挑选合适自己不同降压药物并操控好血压的状况下，叶酸15 mg/d是医治CRF患者高同型半胱氨酸血症（HHcy）的最佳剂量。
【关键词】缓慢肾衰竭；同型半胱氨酸；叶酸
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.28..02
【Abstract】Objective To investigate the serum homocysteine （ Hcy ） and the best dose of folic acid in maintenance hemodialysis patients with chronic renal failure （CRF）.Methods A total of 75 patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis were randomly selected to determine the value of Hcy before dialysis， and the patients with hyperhomocysteinemia were divided into two stages： the first stage， the CRF with hhcy in 75 cases，folic acid 10 mg / d，and 45 days after oral determination of Hcy；In the second stage， the serum Hcy levels were still higher than normal in 45 days after oral folic acid 10 mg / d， 36 patients were randomly selected， and the serum Hcy was measured 45 days after the treatment with folic acid 15 mg/d.Conclusion Folic acid 15 mg / d is the best dose for the treatment of hyperhomocysteinemia （ hhcy ） in patients with CRF，when the patients choose their antihypertensive drugs and control their blood pressure.
【Key words】Chronic renal failure；homocysteine；folic acid
缓慢腎衰竭（CRF）是指各种病因引起肾脏病变，并引起肾小球滤过率（GFR）下降及相关代谢紊乱和临床症状组成的综合征。当肌酐铲除率降至<10ml/min，血肌酐>707 umol/L，伴有显着代谢性酸中毒症状时，需求行透析医治[1]。
同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸循环的正常代谢产品，是能量代谢时的重要中心产品，叶酸是Hcy代谢的辅酶，叶酸缺少直接导致Hcy的升高。
现在HHcy被以为是心血管疾病的一个新的独立风险要素。
国内胡大一教授等人对HHcy作了具体研讨指出HHcy界说：Hcy≥10 umol/L。近年来医务工作者对CRF患者的Hcy升高都给予了注重。CRF患者的Hcy升高可能与叶酸、维生素B12摄入量缺乏，肾小球滤过率下降等病因有关。CRF患者血液透析时也会丢掉一部分叶酸。咱们对口服叶酸医治CRF患者HHcy剂量进行了讨论。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本研讨以我院血液透析科材料完整的患者中，随机抽取75例CRF患者为研讨目标，丈量血液透析前空腹血浆同型半胱氨酸（Hcy）、血总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、血糖（FBG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），按我国高血压防治攻略2010年关于Hcy≥10 umol/L诊为HHcy的规则，确诊HHcy患者75例，发病率为100%。
1.2 研讨办法
叶酸片：天津力生制药股份有限公司 国药准字—H 12020215 包装5 mg×100。将患者分为二个阶段医治：第一阶段，将CRF兼并HHcy75例患者，口服叶酸10mg/d；第二阶段，将口服叶酸10 mg/d 45天后血清Hcy仍高于正常值的患者，随机抽取36例，口服叶酸15 mg/d，45天后抽血复查Hcy。研讨显现，缓慢肾衰竭患者伴HHcy，口服叶酸15 mg/d为下降Hcy最佳剂量。
1.3 断定规范
（1）研讨测定选用深圳万瑞生物医疗电子股份有限公司出产的同型半胱氨测定试剂盒（酶法），参阅规模5～15 umol/L。
（2）依照《我国高血压防治攻略》2010年规则H型高血压（HHT）界说，Hcy≥10 umol/L兼并原发性高血压。
（3）在外醉酒和药物对Hcy的影响。
（4）在外兼并有严峻肝功用不全及免疫系统等疾病患者。
1.4 统计学办法
选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计剖析。计数材料以例（n），百分数（%）表明，选用x2查验；计量材料以“x±s”表明，选用t查验；以P<0.05为差异有统计学含义。
2 结 果
我院透析患者75例，糖尿病肾病15例，占20%；缓慢肾炎36例，占48%；高血压肾病8例，占10.7%，多囊肾7例，占9.3%，痛风肾1例，占1.3%，马兜铃酸肾病1例，占1.3%，另病因不明者7例，占9.3%；男性49例，占65.3%，女人26例，占34.7%，男性比女人高30.6%，两者间有统计学差异（P<0.05），见表1。
叶酸医治第一阶段，CRF兼并HHcy患者75例，在患者服用合适自己降压药的状况下口服叶酸10 mg每日1次。服药前及服药后45天别离抽血测血浆Hcy值。测得服药前Hcy平均值69.46±40.66?mol/L，服药后Hcy平均值（31.39±10.54）?mol/L，Hcy下降54.81%，经统计学处理，有显着统计学差异，P<0.05。见表2。
叶酸医治第二阶段，在患者挑选合适自己的降压药物状况下，将口服叶酸10mg/d 45天后血清Hcy仍高于正常值的患者，随机抽取36例，改成叶酸15mg/d，45天后测血清Hcy。服药前Hcy平均值33.93±9.49?mol/L，服药后平均值22.69±5.90?mol/L，前后下降21.37%，经统计学处理有显着统计学差异，P<0.05。见表3。
3 讨 论
文献报导缓慢肾衰竭保持性血液透析患者，血清叶酸水平低于正常健康人群，血液透析可使血清叶酸部分丢掉。在缓慢肾衰竭血液透析患者弥补叶酸，弥补叶酸剂量现在争议纷歧，大都医师弥补叶酸是对缓慢肾衰患者医治贫血，而叶酸医治缓慢肾衰竭的HHcy不行注重。
缓慢肾衰竭发病机制众说纷歧，但20世纪八十年代Brenner肾小球高滤过学说得到咱们公认。动物试验证明缓慢肾衰竭的剩余肾单位肾小球率过滤Sinqle nephren GFR（SNGFR）增高（高滤过）血流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高压力）成为患者三高学说，或称肾小球高滤过学说。其发生机制主要是剩余肾单位入球A较出球小A扩张愈加显着所造成的。一般以为入球小A扩张与扩血管物质前列腺素排泄过多，以及对血管严重素Ⅱ（AnqⅡ）不灵敏有关。而出球小A扩张较少则该动脉对AnqⅡ灵敏性增强有关。入球小动脉对AnqⅡ灵敏性下降与部分内皮细胞本质血管舒张因子（EDRF）现主要是NO排泄增多有关。
在“三高”血液动力学状态下，肾小球可显着扩展进而牵拉系膜细胞，周期性机械性牵拉系膜细胞，可以使胶原Ⅳ、Ⅰ、Ⅱ纤维链接蛋白和层粘连蛋白组成曾多、细胞外基质增多，肾小球肥壮在某些程度内得到缓冲，并减轻肾小球压力，添加肾小球顺应性。但是很多细胞外基质积累加以“三高”引起肾小球细胞形状和功用反常，又会使肾小球进一步损害，终究开展成不可逆的病理即肾小球硬化。肾小球硬化是肾脏纤维化肾脏失掉功用，而构成CRF。为保持生命，只要进行血液透析或许腹膜透析。病人在血液透析或腹膜透析时可引起血清叶酸部分丢掉，因此需求弥补叶酸。
HHcy对血管细胞直接毒性作用，特别是肾毛细血管三高状况下，更易使毛细血管内皮细胞损害和功用减退。内皮细胞发生NO削减，发生很多氧自由基，开释内皮素显着升高，使血管缩短功用障碍，影响血管平滑肌细胞过度增值，并向内膜下移动，吞噬过氧化物构成动脉粥样硬化特征性泡沫细胞，促进血小板激活凝血和纤溶紊乱，构成微血栓，并进一步使肾小球入球小动脉和出球小动脉阻塞，肾小球进一步萎缩[2-3]。
咱们以为CRF一定要弥补较大剂量叶酸，尽量推迟肾A及肾脏细小A硬化[4]，推迟肾小球硬化时刻和病理变化，缓解CRF病程发展[5]。
本研讨75例CRF患者证明，悉数病例患者血浆Hcy都高于正常水平，即CRF患者伴HHcy患病率为100%。75例CRF患者口服叶酸10mg/日使Hcy平均值下降54.81%，经统计学处理P<0.05。将口服叶酸10mg/d 45天后血清Hcy仍高于正常值的患者，随机抽取36例，改成叶酸15mg/d，45天后测血清Hcy。医治前后Hcy平均值下降21.37%，经统计学处理P<0.05。
咱们以为CRF伴HHcy者口服叶酸剂量为15mg/d最佳。
参阅文献
[1] 缓慢肾功用不全患者血清叶酸水平及其相关剖析.2013.3大连医科大学
[2] 陈继中，王艳锋，陈小园，等.保持性血液透析患者血浆同型半胱氨酸水平及叶酸，维生素B12的干涉作用[J].查验医学，2011， 26（6）：410-412.
[3] 盧秀霞.肾性贫血患者血清铁蛋白与叶酸检测的价值[J].我国医药攻略，2013，10（31）：248-249.
[4] 杨馥彦，陈小晶，邱少雄，等.联合检测叶酸与VitB12对贫血的含义[J].吉林医学，2013，34（26）：5403-5404.
[5] 杨志娜，田卫东，崔 征，等.血清同型半胱氨酸水平与缓慢肾功用不全分期的相关性剖析[J].世界查验医学杂志，2011，32（5）： 605-606.
本文修改：李 豆
