朱国斌 吴旭杰 王飞
【要害词】急性冠脉归纳征；血液学目标；诊治战略
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.07..02
近年来ACS（Acute Coronary Syndrome）在发病机制、前期确诊、危险分层、医治战略、疾病预后等方面均获得重要开展。业界许多研讨标明全身及部分炎症添加在ACS的发病中起要害作用。肌钙蛋白作为ACS确诊的支柱生物符号物广泛参加到ACS的危险分层一些惯例血液学目标如RDW、hs-CRP、FIb等参加到ACS的前期危险分层及预后评价的相关研讨成为热门。
1 ACS的最新流行病学特色
近年来，我国公民的生活水平及膳食结构发作很大改动，（atherosclerosis）AS的相关危险要素添加，ACS的发病率呈上升趋势。ACS患者的医疗办理存在显着的地域及人群差异。在我国心血管病逝世率仍高于其他疾患居于逝世率的首位，是亟待解决的严峻公共医疗问题[1]。年青人中以STEMI发病较常见[2]。
2 ACS的病理机制及危险分层
2.1 病理生理学
斑块决裂、裂隙、腐蚀、冠脉的循环功用障碍、自发的冠脉夹层等病理改动导致冠脉腔中多发血栓构成与ACS的发作开展密切相关。斑块腐蚀据统计约占ACS患者的1/3左右，运用OCT（Optical coherence tomography imaging）的血管内成像技能调查其生物学形状特征，对ACS的病理机制研讨及临床医治战略挑选都有辅导价值。大部分的NSTE-ACS为斑块腐蚀引起，中性粒细胞参加了病理演化进程，而巨噬细胞则参加了斑块决裂的开展然后导致大都STEMI的发作，未来或许能够凭借此技能对ACS患者制定个别化的办理战略，但这仍面对实用性的应战。病例报导[3]了一例急诊胸痛女人患者经评价患者体现及ECG的奇妙改动及时确诊SCAD（spontaneous coronary artery dissection），ACS的发病机制必定程度上决议了医治战略的挑选，其临床开展取决于ACS病理生理学的清晰阐释。
因为大部分ACS的患者初次就诊于急诊科[4]，立刻缓解缺血尤为火急，缩短医疗触摸至球囊（first medical contact FMC to B）时刻成为要害一环。患者的既往病史、临床体现联合cTn、ECG及UCG查看仍是最佳的ACS确诊及辨别确诊根据。现在急诊POCT（point of care testing）在检测cTnI、NT-proBNP等血清目标具有时刻优势，妊娠期高血压、子痫等特别患者中cTn水平是否升高存有争议，仍需求流行病学及循证医学根据的支撑。
2.2 危险分层
不管NSTE-ACS仍是STEMI的危险评价都是贯穿入院到出院阶段，危险分层仍是现在ACS研讨的重要课题之一。血液学目标作为危险分层的组成部分参加到ACS的初始评价及临床预后研讨。现在临床实践中最常用于评价患者缺血危险的是GRACE评分模型及TIMI评分体系，除年纪、心率、收缩压、ST段改动等非血液学要素外，cTn水平、肌酐等血液学目标也触及其间，这些模型对ACS患者前期评价、医治战略的挑选及预后评价均有必定的辅导意义。Hammami.R等人[5]的研讨标明Grace及TIMI评分与冠脉病变程度中度相关，但与杂乱严峻的冠脉病变猜测性不强。最近的研讨着重比如RDW、hs-CRP、Fib等血液标志物与其它生物符号物如cTnI、补体水相等在
联合剖析中具有显着价值然后前进ACS的危险分級办理水平。
2.2.1 ACS与RDW的相关性
RDW-CV（SD/MCV）是反映红细胞巨细异质性的一个血液学目标，AS是一个全身性的，脂驱动的免疫疾病，缓慢低度炎症在ACS的开始、斑块不安稳和继发血栓构成进程中扮演了重要人物。RDW易受氧化应激、血脂反常及许多炎症因子浓度的影响。近几年许多的研讨标明RDW的临床功用或许现已超出了其自身的血液体系疾病领域，RDW值得添加能够独立猜测心血管疾病的逝世率及MACEs（Major Adverse Cardial Event），但二者之间的联络是偶尔的仍是作为某种炎症反响的必然成果而出现在心血管患者中仍属不知道。高RDW值被认为是一个重要的ACS患者未来危险及不良预后的猜测因子。Turcato等人[6]对979名确诊为ACS的患者（从2014年6月至2014年11月）随访至2015年6月的回忆性研讨（设置首要及非必须结尾事情）经logistic二元回归剖析树立多元线性模型，一起结合ROC曲线进行界值剖析标明RDW在单变量及多变量剖析中与MACE相关，RDW是一个有价值的能够独立猜测ACS中期逝世率及MACE的血液学参数。在另一项研讨中[7]提示RDW与缓慢炎症有很强的相关性，能够作为缓慢疾病的预后标志。Nagula，P等人[8]经过归入576名以冠心病或心疼痛样胸痛或平板实验阳性收住入院的患者，根据其CAG成果分为CAD组及非CAD组的对照研讨标明RDW是冠脉狭隘程度的一个独立
猜测要素，这种现象是否能够直接用于ACS患者中值得讨论。
2.2.2 ACS与FIB的相关性
FIB是凝血功用参数也是一种引起ESR增快的炎性反响物质，其与AS及血栓构成密切相关。Corban MT[9]等人在安稳型心疼痛和ACS患者中联合IVUS（intravascular ultrasound）对斑块体积及构成剖析研讨显现纤维蛋白原及其降解产品（FDP）水平与冠脉斑块巨细及其坏死中心相关。在一项触及752名ACS患者的研讨中根据CAG（cardial artery angiography）成果的SYNTAX评分分为低分组（≤22）及中高分组（≥23）[10]成果标明升高的Fib水平与中高SX评分独立相关。Peng，Y等人[11]的研讨发现入院时Fib水平与我国ACS患者的逝世危险独立相关。另一项对387名受试者的研讨标明升高的血浆Fib、ACS的类型、更长的支架长度与PCI术后更高的6个月MACE独立相关。在Buljubasic，N等人[12]对581名行CAG的ACS和SAP患者搜集术前患者Fib、CRP、IL-6数据进行剖析联合选用虚拟组织学IVUS对冠脉斑块进行调查后标明Fib水平与冠脉AS程度有关特别是ACS患者中体现尤著，这种联络是否独立于CRP仍需进一步的研讨，Fib水平是否在ACS患者的不同临床类型中是否也存在这种相关性值得考虑。
2.2.3 ACS与CRP及补体水平的相关性
CRP是一种急性期蛋白反映机体缓慢炎症状况，在以胸痛为首发症状并行CAG对93名ACS患者及30位正常冠脉人的病例对照研讨后发现尿酸（UA）与hs-CRP应作为ACS患者分层要素[13]。Tanveer，S等人[14]经过对190位确诊为STEMI的患者在起病及再灌注医治的窗口期（0.5～24 h）间的CRP进行剖析后标明CRP与cTnI显着正相关但与逝世率无相关性。补体作为适应性体液免疫的一部分参加到心肌损害的进程中，一项研讨[15]对110位STEMI患者及60名NSTE-ACS患者剖析后提示ACS患者中的补体体系被激活，血清C3、4及C5b-9参加心肌损害并与心功用不全的严峻程度相关。在另一项研讨中[16]与SAP及NC（normal coronary）比照发现ACS患者中C1q显着升高，hs-CRP及补体水平是否可参加到ACS的前期危险分层中仍待研讨。
3 ACS的医治战略
胸痛中心的树立关于以胸痛体现特别是ACS患者供给了快速、高效及标准的医治。因为医疗资源的不平衡性依然有许多ACS患者错失最佳的医治机遇。NSTE-ACS与STEMI患者在办理准则存在异同，NSTE-ACS的患者根据危险分层挑选缺血辅导战略或前期侵入战略，前期运用β受体阻滞剂在无心衰及左室功用不全的患者可削减住院逝世率及首要心血管事情发作率，但加大剂量并不能下降MACEs的发作率。前期抗血小板集合及抗凝医治是要害药物医治办法，既往研讨标明阿司匹林露出为心血管危险标志物，但不作为危险分层的预后变量。现在关于新式口服抗凝药（OAC）的相关实验材料较少，高血压、糖尿病、外周动脉疾病、肾功用不全是ACS患者预后不良的危险要素。但是PCI术后的最佳抗血栓医治仍存有争议。关于如老年人、心力衰竭、心律失常、慢
性肾脏病（CKD）等NSTE-ACS人群均有偏重的办理关键。
关于STEMI的心肌再灌注医治战略，溶栓及PCI抢救濒死心肌，抑或对病变施行CABG（coronary artery bypass grafting）。溶栓关于我国心血管医治现状仍属必要。在DM患者中抗栓及心肌再灌注与无DM患者相同，血糖控制在≤11 mmol/L，尽量削减动摇。
现在ACS患者的办理深化到基因水平，氯吡格雷代谢的CYP450酶的活性与抗血小板活性密切相关，Kidd，R，S等人[17]研讨提示在承受氯吡格雷重复医治的ACS患者中等位基因的变异频率不高。氯吡格雷反抗是因为P450代谢酶及P2Y12受体活化基因变异。基因辅导是否对ACS的个别化医治有意义仍需临床实践证明。
总归，ACS在发病机制、危险分层、诊治战略上获得了很大的前进但仍面对许多应战。医师需求归纳患者的个别状况筛选出最优诊治计划，归纳剖析出血及血栓危险制定抗血小板及抗凝医治计划。制定最佳口服药物计划改进预后，削减复发率、再住院率及MACEs。
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本文編辑：吴宏艳
