谢君艳 王振刚
【关键词】 反响性关节炎；误诊；误治；医案
反响性关节炎（reactive arthritis，ReA）是指远离关节的部位感染后发生的急性、无菌性、炎性关节炎[1-2]，多因某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）的感染，与基因遗传及免疫功用紊乱有相关性，与HLA-B27密切相关[2-4]。多累及下肢大关节，亦可有脊柱劳累的体现，呈非对称性，属脊柱关节病领域，乃至可伴有显着的全身症状及心脏劳累等关节外体现[5-6]。ReA在临床上常被误诊为其他类型的关节炎而延误患者病况，往往通过长期抗感染、抗炎止痛医治无效，才考虑到本病。现就1例误诊误治ReA病例报导如下。
1 临床材料
患者，男，66岁。2型糖尿病病史6年，口服药物降糖，血糖操控一般。2015年3月2日因无显着诱因出现右肩及右踝关节胀痛，至当地某医院外科就诊，考虑“痛风性关节炎？”，予抗炎镇痛医治（详细不详），上述症状无缓解，并逐步累及双膝关节，无发热、尿路不适及皮疹等，关节痛苦以右踝显着，部分红肿热痛。2周后进一步辅佐查看提示：血尿酸（UA）454.2 μmol·L-1，C-反响蛋白（CRP）106.55 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）46 mm·h-1，白细胞（WBC）18.4×109·L-1，中性粒细胞百分比80.9%，类风湿因子（RF）（-），抗链球菌溶血素“O”实验（ASO）28 IU·mL-1。确诊：风湿性关节炎。予注射用头孢美唑钠及地塞米松磷酸钠注射液10 mg静脉滴注，共4 d，关节胀痛有减轻，但停药后复发。2015年3月23日至南宁市某三甲医院就诊，查下肢血管彩超、胸部正位片均未见反常。双膝关节正位片示双侧膝关节增生性骨关节炎。ESR 49 mm·h-1，WBC 16.64×109·L-1，中性粒细胞百分比82.1%。肝肾功用、RF均未见显着反常。UA 292 μmol·L-1，CRP 52.82 ng·L-1。免疫查看：免疫球蛋白G 7.4 g·L-1（11.52～14.22 g·L-1），免疫球蛋白M 3.67 g·L-1（0.84～1.32 g·L-1），补体C3、C4正常。糖化血红蛋白（HbA1c）9.3%（4%～6%），随机血糖24.3 mmol·L-1。考虑：关节痛苦查因（痛风性关节炎？右足蜂窝织炎？）。予头孢美唑钠静脉滴注抗感染医治，无好转。2015年3月27日至本院门诊就诊，由门诊拟：①2型糖尿病；②关节胀痛查因（痛风性关节炎？其他？）收入内分泌科医治。入院查CRP 139.38 mg·L-1，WBC 10.6×109·L-1，中性粒细胞百分比75.6%，24 h尿尿酸、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体7项、ASO等均正常，HLA-B27陽性，MRI骶髂关节平扫示双侧骶髂关节面骨髓水肿。诘问患者病史，其发病前1个月曾有上呼吸道感染史及结膜炎病史，结合症状、体征及辅佐查看，考虑ReA或许，请风湿科会诊，考虑ReA，予美洛昔康胶囊每次7.5 mg，每日1次，抗炎镇痛；一起予柳氮磺吡啶片调理免疫，经医治后患者关节痛苦显着好转。
2 讨 论
ReA是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因而确诊时需注意寻觅前驱感染的相关依据，特别是泌尿生殖道感染、肠道感染等，一起具有典型脊柱关节病的临床体现[2]。如关节痛多累及下肢大关节，且呈非对称性，常有结膜炎、肌腱炎、炎性下腰痛等体现，阳性宗族史及HLA-B27阳性等；但因各种症状常常不在同一时间出现，给确诊带来必定的困难。本病常发生于青年男性，实验室查看ESR、CRP、WBC升高，HLA-B27多为阳性，抗核抗体、RF多为阴性[7]。ReA确诊现在多沿袭1996年KINGSLEY和SIEPER提出的确诊规范[2]：
①外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎。
②前驱感染的依据，如无前驱感染临床依据，须有感染的实验室依据。③扫除引起单关节炎的其他疾病。④HLA-B27阳性。其间值得注意的是，其关节外体现或典型的脊柱关节病临床体现不是ReA确诊所有必要。医治上，现在ReA尚无特异性或彻底治愈性办法，首要在于操控和缓解关节痛苦，避免关节损坏及维护关节功用，临床常使用非甾体抗炎药、糖皮质激素、改进病况抗风湿药如柳氮磺吡啶等，虽然有必定的效果，但不良反响较多，且医治时间长，患者依从性较差[8-9]。
关节痛苦为临床常见症状，其病种触及内分泌科、骨科、风湿免疫科、皮肤科、消化内科等多学科，跟着根底疾病的不同，其随同症状各异。ReA临床体现具有多样性，且缺少特异性彻底治愈办法，失治误治可致残，因而，前期辨认尤为重要。ReA需与多种风湿性疾病及细菌性关节炎相辨别，如痛风性关节炎发病前多伴有高嘌呤饮食或药物及运动等诱因，UA水平多升高，重复发生可伴有全身多处的痛风石堆积[10]；细菌性关节炎常为单关节劳累且部分炎症反响显着，关节液穿刺WBC计数及培育具有确诊含义[2]；风湿热引起的关节炎发病前常有链球菌感染的相关临床体现，且以四肢大关节的游走性痛苦为主，伴有皮肤环形红斑，可有心瓣膜劳累及ASO显着升高[11]；银屑病关节炎多伴有特征性银屑病皮疹，关节炎亦可累及远端指间关节[12]；强直性脊柱炎常伴有典型的炎性下腰痛，首要侵略骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节等，印象学查看晚期可出现典型的“竹节状脊柱”等[13]。
3 参考文献
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