李璐，张敏
【摘 要】 强直性脊柱炎一般骶髂关节最早累及，病变后期可导致脊柱周围韧带钙化而致骨性强直，病变呈不可逆性，致残率高。文章侧重从X线、CT、MRI、SPECT/CT、超声发现强直性脊柱炎骶髂关节病变，前期确诊并及时行药物医治方面进行总述，对减轻患者症状、推迟病况开展、进步日子质量含义严重。
【关键词】 脊柱炎，强直性；骶髂关节病变；印象学体现；前期医治；总述
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以累及骶髂关节、脊柱关节为主的全身性、缓慢、本身免疫性脊柱关节病，并可侵略外周关节及其他器官，归于血清阴性脊柱关节病的一个亚型。我国患病率约0.3%[1]，多发作于青少年男性，男女比例约5∶1，女人发病较缓慢且病况较轻，顶峰发病年纪为20～30岁，40岁往后及8岁曾经发病者稀有[2]。AS病因没有彻底清晰，或许与遗传、免疫环境、感染、内分泌等要素相關，遗传占主导作用，其间人类白细胞抗原HLA-B27阳性者占93%[3]，HLA-B27阳性者AS的发病危险是阴性者的200～300倍[4]。绝大多数AS患者有肠道或泌尿系统感染史[5]。80%以上AS患者骶髂关节均劳累[6]。王庆文等[7]经过骶髂关节细针活检发现骶髂关节炎病理学改动或许起始于骨髓，然后血管翳构成，再涉及软骨骨板，随后才损坏软骨。因为AS发病前期临床体现和试验室查看均缺少特异性，晚期可自下而上致整个脊柱强直或变形，病况不能反转，致残率高，因而前期发现骶髂关节印象学反常改动对AS确诊及医治尤为重要。
1 AS确诊规范的改动
1984年修订的纽约规范[8]包含：①腰背痛病程继续3个月以上；②腰椎活动受限；③胸廓规模小于同龄或正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。患者若具有④并附加①～③恣意一项即可确诊AS。2009年世界脊柱关节炎点评工作组（ASAS）引荐的最新世界认可的中轴性脊柱关节病（SpA）分类规范[9]包含：①起病年纪 < 45岁和腰背痛 > 3个月的患者；②印象学提示骶髂关节炎加上≥1个SpA特征；③HLA-B27阳性加上≥2个SpA特征。契合①+②或①+③即可确诊。其间印象学提示骶髂关节炎是指MRI提示骶髂关节活动性炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎，清晰的骶髂关节印象学改动（依据1984年修订的纽约规范）。SpA特征包含：炎性背痛；关节炎；起止点炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；溃疡性结肠炎；对非甾体抗炎药（NSAIDs）反响好；SpA宗族史；HLA-B27阳性；
C-反响蛋白升高。两项规范均侧重印象学查看对AS确诊的重要含义，纽约规范侧重从X线、CT对骶髂关节骨质损坏状况进行分级，尽管进步了AS确诊的灵敏性，可是对前期不典型患者极易漏诊，发病7年左右才干被确诊[10]；2009年ASAS规范侧重MRI查看在骨质损坏之前发现炎性体现的重要价值，并结合临床症状、宗族史、试验室查看进行归纳考虑，显着进步前期确诊率，分类中轴型与周围型SpA患者，有用辅导前期医治。
2 AS骶髂关节病变的印象学体现
2.1 X线与CT查看 1984年纽约规范骶髂关节分级是以X线为规范，CT与X线分级规范根本相同，AS首要体现为骶髂关节面含糊、关节周围可有轻度的骨质疏松，关节面下有小囊变，继而关节面下呈现骨质损坏和吸收区，关节面呈毛刷状和锯齿状改动[11]。关节空隙呈现“假性增宽”，晚期关节周围呈现不规则骨质增生硬化区，关节空隙变窄乃至消失，直至骨性强直或变形[12]。骨盆X线片是经济、简洁、辐射小的印象学查看办法。但骶髂关节面解剖形状高低不平，再加上X线密度分辨率低，二维堆叠印象以及患者拍照时体位的约束、肠内容物搅扰等要素，下降了X线片对骶髂关节炎确诊的灵敏性和准确度，漏诊率高[13]。欧美国家一般选用患者俯卧位，后前位成像，球管视点歪斜25°～30°，可减轻或消除骶髂关节解剖结构堆叠的缺陷，但此种成像办法没有达到世界认可。CT的优势在于密度分辨率高，且不受安排堆叠的影响，精准显现硬化、腐蚀、囊变及关节空隙改动，但关于没有骨质损坏的前期病变检出率较低，且无法显现关节软骨、韧带及关节囊改动，关于急性炎性改动如滑膜炎和骨髓水肿，CT不能显现[14]。
2.2 MRI查看 MRI与X线及CT比较具有软安排分辨率高、多平面成像且无放射性的长处，能发现骨髓水肿、软骨的反常及骨髓内脂肪堆积，对骶髂关节面下的炎症体现灵敏，可进步临床前期确诊率，但与X线、CT比较，对纤细骨质损坏、硬化灵敏性差。金明花等[15]研讨标明，MRI对AS骶髂关节病变的确诊率及前期分级显着高于CT
（P < 0.05）。师红莉等[16]以为，MRI对0级和
Ⅰ级AS骶髂关节病变的确诊率显着优于CT
（P < 0.05），MRI对Ⅱ级以上AS骶髂关节病变与CT、X线比较，差异无统计学含义（P > 0.05），CT与MRI对关节空隙改动的检测比较，差异无统计学含义（P > 0.05），CT对骶髂关节面增生硬化及关节面腐蚀检出率高于MRI、X线。磁共振弥散加权成像（DWI）活动期骶髂关节ADC值高于停止期，因而DWI对反映AS是否处于活动期有必定价值[17]。
2.3 放射性核素骨显像 放射性核素骨显像从分子水平反映人体的生理、病理改动。骶髂关节炎在骨质没有损坏之前，病变部位血供、骨盐代谢和成骨活动活泼，髂关节/骶骨比值（S1/S）升高，骨显像即可发作反常，而在病变晚期关节强直交融，病变根本处于停止阶段，骨代谢活动相对下降或挨近正常[18]，因而，核素骨显像能够提早发现AS并估测其活动状况，为临床确诊医治供给牢靠依据，故其灵敏性较高。李广宙等[19]对68例前期或置疑AS患者进行研讨，S1/S确诊AS灵敏度94%，特异性93.3%，优于X线。SPECT/CT可比X线、CT提早2～6个月发现病变，但刘越等[20]以为SPECT/CT放射性比值受性别、年纪影响较大，对是否能前期确诊AS提出异议。此外，全身骨显像还可发现AS除骶髂关节外的藏匿性病变。关于SPECT/CT与MRI对AS骶髂关节病变的确诊效能，国内外文献均稀有提及，未来仍需进一步研讨。endprint
2.4 超声查看 超声可经过高频探头实时动态检测前期AS骶髂关节病变，滑膜囊、韧带、肌腱因为周围炎症及关节腔积液影响，体现为回声减低或不规则的无回声区，骨质损坏前构成的血管翳可经过超声检测到血流显着较常人增多，超声简洁价廉无辐射，可作为AS前期筛查办法之一，但现在没有得到世界共同认可。因而对超声检测发现骶髂关节反常血流信号，建议进一步做MRI查看。
3 治 疗
3.1 西药医治 医治AS的西药包含NSAIDs、肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）、改进病况抗风湿药（DMARDs）；NSAIDs首要包含尼美舒利、塞来昔布、洛索洛芬纳等，是医治AS的一线药物，能够敏捷改进患者的晨僵及腰背痛，减轻关节肿胀痛苦。Braun等[21]以为，NSAIDs应在服用2周后鉴定作用，若2～4周后作用仍不显着，建议改用其他NSAIDs。但长时间服用NSAIDs易导致胃肠道及心血管方面的不良反响。TNFi首要包含益赛普、阿达木单抗等，可抑制重生骨构成，推迟AS进程，但费用贵重，其副作用显着，需定时监测[22]；DMARDs常用药物包含甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，适用于AS外周关节特别是髋关节劳累，能够有用改动外周关节症状，优选柳氮磺吡啶。
3.2 中医疗法 AS属中医学“痹证”“大偻”“龟背风”领域，历代医家以为本病源于先天肾督空无，筋脉失养，或加之后天失养，机体精血化生缺乏，正虚复感风寒湿外邪。段富津[23]建议分期医治，急性期以祛邪通络为主，病久则活血行滞，缓解期以扶正祛邪为要。彭江云[24]将本病分型为肾亏督脉寒型、湿热蕴结型、肝肾亏虚型，其间肾亏督脉寒型最常见、危害大，方选附子桂枝汤加减，湿热蕴结型方选四妙散加减，肝肾亏虚型方选独活寄生汤加减。浩瀚等[25]依据本病多伴发胃肠道疾病，大便稀溏，侧重健脾利湿的重要性。中药能够从调理免疫、抗骨质损坏、抗骨化等方面发挥作用[26]。《素问·移精变气法》曰：“毒药治其内针石治其外。”针、灸、药各有所长，不能偏废，药的性味和针灸的办法合力祛邪补正气，并合作功用训练。近年来AS医治在方药的基础上合作针灸，特别是督灸，具有温经通络、补肾阳强筋骨、行气活血成效。《素问·髓论》曰：“督脉为病，脊强反折，属肾，入循膂络肾。”督灸能进步脑内β-内啡肽的含量，下降HLA-B27反常表达，下降破骨细胞目标，操控病况，并可调理免疫，改进脊柱变形[27]。葛海波等[28]研讨以为，AS患者针刺华佗夹脊穴，每日1次，10 d为1个阶段，3个阶段后走督灸医治，总有用率为83%，证明针刺合作督灸作用更佳。
4 小 结
AS起病缓慢，前期临床症状及试验室查看均不典型，部分医生对AS确诊思想办法存在误区。原因首要包含：①对AS分型知道不全，过于重视中轴型，忽视外周型，尤其是年少型AS常以髋关节炎为首发体现。②查看办法不妥，关于临床症状显着，X线或CT查看阴性的前期AS患者应该进行MRI、SPECT/CT或彩超查看。③过度侧重HLA-B27阳性对确诊AS的重要性。④过火侧重性别、年纪差异，忽视女人患者及老年人。
AS归于常见的缓慢本身免疫性疾病，前期发病藏匿，临床及试验室查看均不典型，确诊困难、误诊率高，一般在9年左右，且病程纠缠难愈，晚期可形成脊柱强直、变形，患者日子质量低下，难以反转。本文从AS确诊规范的演化、印象学查看对前期AS骶髂关节病变的确诊价值、误诊原因、汤剂及针灸疗法等方面进行总述，以期进步AS前期确诊准确率及患者日子质量。结合国内外文献，AS前期在X线及CT上不能反映出病变部位的状况，最好选用MRI查看，并需留意髋关节部位的病变，其次为SPECT/CT、五颜六色多普勒。药物医治中、西医各有所长，西药首要快速缓解患者症状，但长时间使用副作用较大，中药可扶正祛邪，调整机体阴阳平衡，缓解或消除西药毒副作用。因而往后AS的医治重视推动中西医结合疗法的规范性，发起个体化医治，既能快速缓解患者症状，又可减轻毒副作用，推迟病程发展，进步患者日子质量。
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收稿日期：2017-08-25；修回日期：2017-10-11endprint
