李振彬
【摘 要】 多病共存是包含风湿免疫疾病在内的多种缓慢病共存于同一个别的常见临床问题,影响患者躯体功用、日子质量和逝世等重要结局。结合当时研讨发展从多病共存相关概念的表述、常见风湿病共病的盛行病学,以及共病研讨的含义(包含更新医疗形式、进步医疗质量、改善卫生决议计划、优化医疗保障)几方面进行介绍与点评,一起就我国风湿病共病的研讨提出主张和展望。
【关键词】 风湿病;共存疾病/共病;多病共存;盛行病学;医疗形式
多种缓慢疾病一起呈现于同一个别,即所谓“多病共存”(multimorbidity或comorbidity),现已日益成为一个广泛盛行并影响社会经济的健康问
题[1-2]。风湿病作為一类病因不明的缓慢自身免疫性疾病,临床上多病共存已是惯例而不是破例。知道风湿性疾病患者的共存疾病,将有助于风湿病专家的日常临床点评和卫生办理部门的决议计划改善。风湿病专家应该考虑不同疾病的相互作用及其对重要临床结局的影响,如躯体功用、日子质量和逝世率;医治决议计划有必要习惯多病共存的个别,为患者供给更好和更安全的医疗,改善其日子质量[3]。近年来,国外学者在这方面进行了多方面的探究作业,而国内对此注重缺少。本文拟结合现在研讨发展就风湿性疾病的多病共存问题进行开始介绍与点评,以期引起国内同行对这方面研讨的注重。
1 关于多病共存的相关概念
在现代干流医学中,从科学研讨到以教科书为主的教育,大都以原发病(primary disease)作为注重的要点。可是,跟着社会经济的展开和人类寿数的延伸,当今临床实在国际同患两种及两种以上疾病的状况在缓慢疾病和中老年患者中现已成为常见的客观存在。这一问题对患者的临床预后、医治决议计划和疾病办理等均具有重要影响。对此,美国FEINSTEIN[4]于1970年初次提出“comorbidity”(译为“共患病”或“共存疾病”,简称“共病”)的概念,界说为“同一患者患有索引疾病以外的其他现已存在或发作于索引疾病进程之中的疾病”。所谓索引疾病一般根据疾病担负而断定,如心血管疾病、肌肉骨骼疾病、神经体系疾病、恶性肿瘤、糖尿病等为常见的索引疾病。1976年,德国BRANDLMEIER[5]提出“multimorbidity”一词,中文相同可译为“共患病”或“共存疾病”。至2008年,WHO将“multimorbidity”正式界说为“同一患者共存两种或两种以上的缓慢疾病”[6]。值得注意的是,“multimorbidity”的概念与“comorbidity”有所不同:multimorbidity没有界说索引疾病,一切共存的疾病被以为平等重要,也不管疾病发作于某索引疾病之前或之后;comorbidity更注重索引疾病或原发病,而multimorbidity更注重多病共存的患者自身。在风湿病范畴,共病一般被界说为:某原发病患者存在与其原发病相关的其他疾病的状况,但不包含该原发病的体系体现[7]。
我国现行的教科书中虽没有“共病”的清晰概念,但在临床和教育中常常运用的一些相关概念/术语与共病的概念附近或类似,需求区别对待。如近年来跟着临床实践的展开,针对以原发病为主的临床医学,国内学者提出了“兼症医学”(accompanied-symptom medicine)的概念[8]。兼症包含了相关于原发病的若干状况,如兼并病(complicating disease)、并发症(complication)、继发症(secondary disease)、后遗症(sequelue)等。国内娄玉钤[9]也知道到,风湿病患者可一起兼患轻重不同的其他科疾病,或一起患有两种以上的风湿病,或风湿病在各种要素作用下发作演化及受某种医治的影响等可呈现不同的伴发症。这些名词/术语之间有的寓意附近,有的则有本质区别,但缺少一致的严厉界定。这儿,兼并病的概念与共病最为附近,都是针对原发病(索引疾病)而言,两种或两种以上独立疾病一起或先后发作于同一患者,且与原发病没有因果联系。如类风湿关节炎(RA)兼并抑郁症,也可称抑郁症为RA的共病。并发症则是指由于原发病的发作展开或医治行为的介入,使机体在原发病根底上遭受新的危害[10],如糖尿病并发泌尿系感染。继发症,则是指原发病发展所发作的与原发病有因果联系的新病症,如缓慢支气管炎继发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。
虽然现在国内外尚缺少“共病”概念的一致意见,但由于“多病共存”在实在临床的普遍性,这种将焦点从“原发病”过渡到“患者”的共病相关研讨是一个值得高度注重的重要范畴。为了便于了解和研讨,关于“多病共存”的相关概念可表述为:①同一患者存在两种或两种以上病症是客观存在的“多病共存”现象。②共存于同一个别的多种病症称为“共存疾病”或“共患疾病”,简称“共病”。③共病之间的联系可分为3种:因果相关,即多种共病或许具有一起基因或一起病因/病理学根底;医治相关,即共病为医治所造成的的医源性或药源性疾病;独立无关,即两种或多种共病之间无清晰相关性。④各种共病既存在于同一个别,其对患者的健康结局都将发作影响,但存在影响程度的不同,即共病间有轻重、主次之分。
2 风湿病共病的盛行病学
现在关于风湿免疫疾病共病的盛行病学研讨,以RA的相关陈述最多。如英国对25年(1986~2012年)2个改善病况抗风湿药物(DMARDs)医治前RA开始行列的长时刻趋势研讨发现,RA共病的总患病率从29%上升到50.7%,首要是心血管疾病和非心脏血管疾病,包含高血压病;肥壮的患病率从13.3%添加到33.6%;而RA疾病自身并没有随一起刻的改变[11]。近年的一项国际多中心研讨发现[12],在RA患者中均匀患病率最高的共病是抑郁症(15%),但不同国家/地区间具有很大的变异(从摩洛哥的2%到美国的33%);缺血性心血管疾病(心肌梗塞或中风)的均匀患病率为6%,实体瘤为4.5%,胃肠道溃疡的总患病率为10.8%,肺疾病(特别是缓慢阻塞性肺病)在亚洲较少(日本1.4%、韩国1.3%),而在欧美较高(匈牙利8%、美国7.5%)。意大利和我国台湾地区的乙型病毒性肝炎感染率(分别为9%和7%)显着高于其他国家(2.8%)。与共病类似,风险要素的盛行在不同国家和地区也存在显着差异,如吸烟率摩洛哥为3%,而奥地利为48%。
近年来,其他常见风湿病共病的研讨也获得必定发展。如一项对1999~2012年英国体系性红斑狼疮(SLE)共病的回忆性行列研讨发现,与同年纪和性别正常人群比较,英国SLE患者共病的担负增大,更容易发作心血管疾病(CVD)、中风、终晚期肾病、癌症、骨质疏松症和感染[13]。台湾学者根据台湾地区健康稳妥研讨数据库(NHIRD)比较了儿童SLE患者与非SLE人群的共病发作率,成果发现,在904例SLE患儿中,感染(86.36%)是最常见的共病,其他依次为肌肉骨骼疾病(16.7%)、心血管疾病(16.37%)、眼部疾病(10.73%)和肾脏疾病(6.75%);SLE患儿与非SLE人群比较,心力衰竭、高血压、骨质疏松症、白内障、青光眼、血脂反常、癫痫、脑病和恶性肿瘤的风险较高[14]。最近,西班牙的一个横断面多中心研讨比较了437例原发性枯燥归纳征(pSS)和2926例SLE两个行列共病的特色,发现在pSS患者中共病担负较轻,血脂反常、高血压与重度感染的患病率较SLE患者显着下降;相反地,淋巴瘤则更常见于pSS(OR = 4.41,95%CI = [1.35,14.43])[15]。台湾地区的一项研讨点评了11 701例强直性脊柱炎(AS)患者与一般人群共病的风险,选用Elixhauser共病指数挑选并进行Logistic回归剖析的成果表明:AS的共病包含心血管、神经、肺、胃肠、内分泌、血液和精力疾病,其间最常见者为高血压(16.4%)、消化性溃疡(13.9%)、头痛(10.2%)。这些发现将有助于AS的临床处理和进一步研讨潜在的病理机制[16]。瑞典的一项研讨剖析了巨细胞动脉炎患者行列(768例)的共病发作风险,发现居首位的为骨质疏松症,其次为静脉血栓栓塞疾病、严峻感染、甲状腺疾病、脑血管病、糖尿病和缺血性心脏病;一起发现,其间一些共病或许与糖皮质激素医治有关[17]。
此外,还有研讨进行了风湿病某些特定共病的盛行病学调查,如心血管事情是导致SLE患者逝世或伤残的最常见原因。但是,这种首要不良心血管事情(MACE)风险添加的原因尚不彻底清楚。调整年纪的Charlson共病指数(ACCI)是一种用于多病共存的预后分类办法。台湾学者选用ACCI剖析台湾地区5998例SLE患者发现,ACCI积分0~1、2~3、4~5和> 6者,其MACE患病率分别为4.7%、10.3%、11.4%和21.5%;提示ACCI共病积分可用于SLE患者心血管不良事情和全因逝世风险的猜测[18]。近期一项来自韩国的研讨调查了共病状况与SLE患者器官危害的相关性,成果提示韩国SLE患者的SDI器官危害评分与共病、疾病活动度和糖皮质激素露出有关[19]。
3 共病研讨的含义
3.1 更新医疗形式,进步医疗质量 医学研讨和使用的底子意图在于进步人类生命质量、延伸寿数。而共病研讨开始的首要意图正是关于逝世率、生计年限的猜测,其Charlson共病指数(CCI)和ACCI是患者逝世率增高、生计年限削减的风险要素,影响患者的日子质量和长时刻预后。有研讨证明,共病对RA患者的健康发作负面影响,包含削减功用和作业效率,下降日子质量,并缩短寿数[20-21]。在医治方面,共病状况影响RA选用DMARDs初始医治的达标率,共病指数与临床缓解和低疾病活动度达标率呈负相关[22]。
因而,在日益专科化和共病高度盛行的布景下,从以索引疾病(原发病)为中心转变为更全面的以患者为中心的医疗形式显得比以往更为重要[1]。近年来国际上越来越多的共病研讨正是根据“multimorbidity”概念之下,采纳多学科、多专业联合对缓慢风湿病共病患者进行归纳剖析,制定个别化医治办理计划,是进一步进步医疗质量的重要途径。
3.2 改善卫生决议计划,优化医疗保障 近年来,由于影响人体缓慢病的数量日益添加,导致如下结
果:不必要的住院、药物不良事情、重复查看、对立的医疗主张,以及更重要的功用残疾和逝世。在美国,悉数卫生保健开销的大约65%直接用于约占人口25%的多种缓慢病患者。患有多种缓慢病的个别还将面对自费付出医疗费用的应战,包含更高的处方药费用和自费卫生保健开销[23]。在我国现阶段医疗保障资源有限、人口老龄化和缓慢病(包含风湿免疫疾病)多发的状况下,针对我国共病的详细散布和特色,合理装备医疗资源,不断与时俱进地改善医疗卫生决议计划,是改善我国医疗质量,完成健康我国的重要保障。
4 展 望
现在,我国对共病(包含风湿病共病)的研讨尚缺少满足的注重,相关研讨的规划与质量有待进步。在风湿病共病范畴,咱们以为往后需求在以下方面展开相关作业:①常见风湿病共病的盛行病学,可利用医院挂号材料和风湿病数据库等展开多中心协作研讨;②共病评价东西的验证与开发,应在验证国外共病指数(如CCI)的根底上,结合我国特色进行改善或开发;③探究共病的发作机制,将有助于探究风湿病的病因和发病机制;④拓宽临床实验,特别是实在国际临床研讨,由于现在各种攻略所根据的随机对照实验等临床依据在实验设计时都排除了共病;⑤共病医疗经济学和社会学研讨,包含共病影响医治作用、延伸住院时刻、添加就诊/会诊次数,消耗更多的社会资源、花费更多的医疗费用等方面;⑥医源性/药源性共病研讨,共病患者往往多种办法并用、多种药物并进,杂乱的机体状况和药物之间的相互作用是共病患者进一步发作医源性/
药源性疾病的根底,应注重其发病特色和机制,探究防治战略;⑦精力心思性共病研讨,共病大約有3种体现形式,即躯体疾病与躯体疾病、躯体疾病与精力心思疾病,以及精力心思疾病与精力心思疾病的共存,我国非精力心思专科医生往往对躯体疾病的精力心思问题注重不行,如RA的抑郁症等,往后应加强这方面的研讨作业;⑧共病的中西医结合研讨,将有助于学习整体观念、辨证论治等传统中医才智进一步探究共病的防治战略,值得注重。
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