唐小蓉+沈杰
【关键词】 结节病；关节炎；首发症状；医案
结节病（sarcoidosis）是一种病理以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为特征的，影响肺和淋巴体系的全身性肉芽肿疾病，现在病因不明。本病一般体现为双肺门淋巴结病、肺部滋润以及眼部和皮肤病变，全身器官均可累及。如果有结节红斑、多发性关节痛苦、发热和双侧肺门淋巴结肿大等四联症体现，称为洛夫格伦归纳征（L?fgren's syndrome）。结节病起病藏匿，易误诊误治。临床体现缺少特异性，以及对本病的知道缺乏是误诊的首要原因。肺结核、肺癌、淋巴瘤是结节病首要误诊疾病。结节病以关节胀痛为首发体现者并不多见，误诊为反响性关节炎（reactive arthritis，ReA）未见报导。笔者近期收治1例误诊为ReA的结节病患者，现报导如下。
1 病例材料
患者，女，41岁。因双踝、双肘、双髋关节胀痛7个月，四肢皮肤散在结节红斑2个月于2014年5月5日入院。2013年9月4日，患者尿频、尿痛2周后呈现双髋、双踝、双肘关节痛苦，以双踝胀痛显着，每日黄昏有低热。2013年9月23日外院查抗链球菌溶血素“O”（ASO）
321 IU·mL-1，红细胞沉降率（ESR） 34 mm·h-1；
血惯例白细胞10.21×109·L-1，中性粒细胞百分比73.4%；尿白细胞（++），类风湿因子（RF）阴性，肝肾功用均正常。2013年9月23日拟“反响性关节炎”初次入院，查抗CCP抗体<
25 U·mL-1，ANA谱（ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、Scl-70、抗SSA52抗体、抗核糖体P蛋白）阴性。骨盆X线片示：右侧骶髂关节密度增高。胸部X线片示：两肺未见活动性病变。MRI示：右踝关节积液，关节周围软安排水肿，右足底深层腱鞘少量积液。予双氯芬酸钠每次75 mg，每日
1次，口服；醋酸泼尼松每次3 mg，每日2次，口服；盐酸乙哌立松每次25 mg，每日3次，口服。关节胀痛消失，ESR 6 mm·h-1，CRP 1.3 mg·L-1，
于2013年10月10日出院。门诊随访，醋酸泼尼松逐步减量，2013年12月初停服醋酸泼尼松，并加用昆明山海棠片。2014年3月再次呈现双踝显着胀痛，四肢散在结节红斑伴胀痛，加服甲氨蝶呤10 mg，每周1次。2014年5月初自觉活动后气急、胸闷、干咳，于5月5日再次入院。入院查体：四肢皮肤散在皮下结节红斑，直径约2 cm，压痛显着，腋下、腘窝、腹股沟浅表淋巴结肿大。心肺及腹部查体无显着反常。专科查看：双踝肿胀、压痛显着，双肘轻度肿胀压痛，双侧“4”字征阴性。实验室查看：ESR 33 mm·h-1，CRP 22.4 mg·L-1。血惯例、尿惯例、粪惯例、肝肾功用均正常。磷酸肌酸激酶（CK）50 U·L-1，ASO 215 IU·mL-1，血磷
0.91 mmol·L-1，血钙2.2 mmol·L-1。梅毒过筛实验、ANA、抗CCP抗体、RF、抗ds-DNA抗体均阴性。PPD实验：1∶2000，1∶10 000阴性。2014年5月6日X线片示：两边肺门增大含糊，左边位肺门投影区显着增大，密度增高，淋巴结多发增大。确诊：结节病可疑。心电图：窦性心动过速，ST-T轻度改动。2014年5月7日CT示：左肺下叶小结节影，右中叶小片状滋润影，两肺散在不规则条索影，鸿沟稍含糊。两肺门、纵隔多发淋巴结肿大，部分淋巴结交融。两边无胸水。肺部结节病或许。腹部B超示：右肾积水、结石，胆囊已切除，胆总管未见扩张。肺功用检测示：肺通气功用根本正常。2014年5月7日皮肤病理查看示：（右下肢皮下）结节病。确诊：结节病，洛夫格伦归纳征。给予醋酸泼尼松、甲氨蝶呤、沙利度胺、白芍总苷及环磷酰胺医治。3周后四肢皮肤散在结节红斑消失，无压痛。ESR 5 mm·h-1，CRP < 8 mg·L-1，出院随访，门诊逐步减量并停用醋酸泼尼松，继以甲氨蝶呤、沙利度胺、白芍总苷保持医治，病况安稳。
2015年4月25日CT示：肺部结节病。两肺门、纵隔多发淋巴结肿大，较2014年5月6日缩小。中止服药，随访中。
2 讨 论
结节病在我国发病率较低，男女之比为7∶5，好发年纪25～45岁，1/3～2/3发现本病时无症状，仅有胸部X线片体现，因而易被推延确诊（均匀推延11.2周）；发病有季节性，顶峰在春季，低峰在秋冬季[1-4]。本病一般体现为双肺门淋巴结病、肺部滋润以及眼部和皮肤病变，全身器官均可累及，病况呈急性、亚急性和缓慢体现。急性发生的病例中，20%～50%体现为洛夫格伦归纳征。Grunewald曾报导514例被确诊为结节病的患者，有98例为洛夫格伦归纳征[5]。现在，关于结节病的发病机制尚不清楚，免疫学反常体现为迟发性变态反响被按捺并有细胞免疫损害和免疫球蛋白的反常或升高，典型的病理改动对错干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿构成，可见单核细胞滋润和多核巨噬细胞，周围伴有不同程度的胶原堆积。病理查看有助于结节病的确诊，但需扫除结核病、淋巴体系肿瘤、肺部搬运瘤，或其他肉芽肿性疾病[6-7]。部分结节病患者有血清血管严重素Ⅰ转化酶活性增高，少量患者有高钙血症、高钙尿症。在美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸学会（ERS）结节病的一致中包含：
①原因不明；②多体系劳累，以肺、眼、皮肤受损居多；③中青年发病；④病理体现为非干酪性上皮样肉芽肿，扫除其他已知疾病；⑤皮肤迟发型过敏反响受按捺，Th1反响增强。1993年中华医学会呼吸病学会结节病学组对结节病的临床及病理的修订：①胸片显现双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大（偶见单侧肺门淋巴结肿大），伴或不伴有肺内网状、结节状、片状暗影。必要时参阅胸部CT进行分期；②安排活检证明或契合结节病；③Kveim实验阳性反响；④血清血管严重素转化酶活性升
高；⑤5TU PPD-S实验或5TU结核菌素实验为阴性或弱阳性反响；⑥高钙血症、高钙尿症，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的查看成果等可作为确诊结节病活动性的参阅。67Ga核素打针后，选用SPECT显像或照像，以了解病变侵略的程度和规模。具有①+②条或①+③条者可确诊为结节病；第④⑤⑥条为重要的参阅目标。留意归纳判别、动态调查[6]。关于结节病的确诊，现在无金规范，经过归纳临床、印象学、病理，并扫除其他可致肉芽肿样改动的原因后，方可确诊[8]。医治上无一致计划，糖皮质激素现在仍然是首要的医治药物，改进病况抗风湿药也可选择运用。关于没有症状或症状不显着的结节病患者，一般随访2年，并嘱患者定时复查胸部采片及肺功用，急性期结节病常能自行缓解，若无开展则不需医治。胸内Ⅱ、Ⅲ期和症状显着的
Ⅰ期结节病或累及胸外重要器官（如心脏、神经体系、眼）的患者，需糖皮质激素医治：引荐泼尼松每日30～50 mg口服，随病况改进，逐步减量至每日10～15 mg，保持8～12个月，再逐步减量至停药；若病况复发，则重复上述医治。不能耐受糖皮质激素或医治无效，可考虑运用细胞毒性药物（如甲氨蝶呤）或其他免疫按捺剂；特异性肿瘤坏死因子-α按捺剂，如英夫利昔单抗等新药其作用尚在研讨中[9]。一项双盲安慰剂对照穿插实验显现，莫达菲尼的单一异构体（Armodafinil），医治8周后，结节病患者疲惫症状可削减，必定程度上改进患者的日子质量[10]。结节病的整体预后杰出，初发患者2/3可自行缓解，但仍有1/2患者存在轻度、永久性器官功用劳累，约1/5呈缓慢进行性开展，肺、心脏和中枢神经体系劳累是首要死因，死亡率为1%～4%。胸内结节病患者，分期越晚，预后越差，前期发现，医治作用好，则预后好[11]。掌握结节病的临床特色、印象学开展，并与实验室查看结合剖析是削减误诊的首要办法[12]。
本例患者以关节炎为首发症状（2013年9月），发病前2周有尿路感染症状，实验室查看仅有炎性目标升高，CRP 28 mg·L-1和ESR 34 mm·h-1，
免疫学目标如ANA、抗ds-DNA抗体、RF、抗CCP抗体均阴性，临床上简单误诊为ReA，医治过程中逐步呈现结节红斑、呼吸困难和干咳的症状，于2014年5月确诊为结节病，可以说推延确诊
8个月。病例评论时，有医师提出开端关节炎症和后来呈现的肺部结节是两个独立的疾病。因为患者曾于2014年2月28日门诊随访时拍照一张胸片，其时关节症状消失，无任何主诉，胸片已有两边肺门暗影的增大，没有引起注重，3个月后呈现肺部症状。因而，笔者以为从关节炎到肺门增大再到呈现结节红斑、呼吸困难，是接连的开展过程。
ReA临床体现较为杂乱，症状轻重纷歧，多发于18～40岁[1]，最常见的诱发要素是肠道或泌尿生殖道感染，关节炎特色为非对称性下肢寡关节炎，发热、肌腱端炎、眼炎为常见的关节外体现，HLA-B27阳性、CRP及ESR增高级实验室目标虽非特异但有辅佐确诊价值[13]。本病临床并不罕见，虽在第三届世界ReA专题学术会议提出了确诊规范[14]；但因为其关节炎的体现、实验室和印象学查看无特异性，临床医师对确诊的标准较难精确掌握，易误诊或漏诊，特别是按惯例医医治效欠安的ReA要细心查明原因。
3 参阅文献
[1] 蒋明，DAVID YU，林孝义，等.中华风湿病学[M].北京：华夏出版社，2004：1525-1546，1043-1046.
[2] 施桂英.关节炎概要[M].2版.北京：我国医药科技出版社，2005：574-579.
[3] 陈灏珠.有用内科学[M].12版.北京：公民卫生出版社，2005：2610-2615.
[4] Sipahi Demirkok S，Basaranoglu M，Dervis E，et al.Analysis of 87 patients with L?fgren's syndrome and the pattern of seasonality of subacute sarcoidosis[J].Respirology，2006，11（4）：456-461.
[5] 左小霞，陶立坚，高尚生.凯利风湿病学[M].7版.北京：公民卫生出版社，2006：1456-1466.
[6] 中华医学会呼吸病学分会.结节病确诊及医治计划（第三次修订稿草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1994，17（1）：9-10.
[7] Costabel U，Ohshimo S，Guzman J.Diagnosis of sarcoidosis[J].Curr Opin Pulm Med，2008，14（5）：455-461.
[8] 张立群，刘振千，吴晓光，等.结节病确诊的研讨开展[J].我国临床医师，2011，39（9）：19-22.
[9] 张悦，韩锋锋，郭雪君，等，多体系结节病误诊为淋巴瘤一例并文献剖析[J].我国呼吸与危重监护杂志，2014，13（2）：185-189.
[10] Lower EE，Malhotra A，Surdulescu V，et al.Armodafinil for sarcoidosis associated fatigue：a double-blind，placebo-controlled，cross-over trial[J].J Pain Symptom Manage，2013，45（2）：152-169.
[11] 张海琴，程齐俭，万欢英.结节病的诊治开展[J].临床肺科杂志，2015，20（4）：732-734.
[12] 王春雷，健康，李振华.结节病39例误诊剖析[J].我国有用内科杂志，2007，27（5）：390-391.
[13] 全瑛，张进安，任淑芳，等.反响性关节炎80例临床剖析[J].陕西医学杂志，2007，36（12）：1661-1663.
[14] Kingsley G，Sieper J.Third international workshop on reactive arthritis[J].Ann Rheum Dis，1996，55（8）：564-584.
收稿日期：2016-08-16；修回日期：2016-10-06
