徐鹏刚 王素芝
【摘 要】 经过跟师学习、收集整理医案和临床心得，概括总结陕西省名老中医王素芝医治类风湿关节炎的临床经历和学术观点：肝肾缺乏、感触外邪、痰瘀痹阻是类风湿关节炎的病因病机。本病整体属本虚标实，本虚责之肝肾缺乏，标实与风、寒、湿、热、瘀、痰相关。辨证常分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、寒热错杂证、痰瘀痹阻证和肝肾缺乏证，治法常选用散寒祛湿、清热祛湿、化瘀通络、化痰通络和补肝肾、强筋骨。
【要害词】 关节炎，类风湿；痹病/尪痹；历节病；中医药；医治经历；王素芝
王素芝主任医师为陕西省榜首批名老中医，全国第五批老中医专家学术经历承继作业指导老师，全国名老中医传承作业室建设项目专家，我国中医科学院临床医学（中医师承）博士专业学位导师，从事风湿病临床和教学作业近50年，在诊治风湿病方面有着丰厚的临床经历及独到见解。笔者有幸师承学习，现将其诊治类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的临床经历总结如下。
1 对RA的知道
RA是一种以侵蚀性关节炎为首要体现的全身性本身免疫病[1]，其多关节胀痛、活动受限和晚期可致关节变形的临床特色在中医古籍中多有论说，可见于“痹病”“历节”“痛风”“鹤膝风”等相关疾病记载中。王素芝主任医师以为，在古医籍中与RA临床特色最接近和最具代表性的疾病当属“历节”病。“历节”，尤在泾《金匮要略心典》解说：“历节者，遇节皆痛也。”《金匮要略集注》李彣注解：“风湿相搏，四肢节节皆痛，即历节病
也。”历节病属中医风湿病的一个特别病种，以四肢多关节胀痛、屈伸晦气为主症，晚期可呈现身体羸瘦、关节肿大变形、残疾，类似于RA的临床体现[2]。《金匮要略》之后对本病多有论说，还有称作“历节风”“白虎历节”者。国家中医药管理局公布推行的“类风湿关节炎医治计划和临床途径”中选用“尪痹”病名。“尪痹”的“尪”字来源于《金匮要略》历节病的记载：“诸肢节痛苦，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”“尪”的本字是“尢”，也写作“尣”。《说文解字·尢部》解说：“尢，跛也，曲胫也。从大，象偏曲之形。”
2 病因病机
2.1 感触外邪 王素芝主任医师以为，风寒湿邪，或风湿热邪，或湿热毒邪，乘虚侵袭人体，痹阻经脉，流连筋骨关节，闭而不通，气血津液郁滞，发为本病。外邪侵袭是RA的外因，重复感触外邪是RA重复加剧病况纠缠难愈的病因之一，正如《素问·痹论》中所说：“所谓痹者，各以当时重感于风寒湿之气也。”RA日久不愈，重复感触外邪，可由表入里，内舍脏腑，引起脏腑内伤，功用异常，导致五脏痹，可呈现肺痹、心痹、肝痹、脾痹、肾痹相关证候。《素问·痹论》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍其合也。”
2.2 肝肾缺乏 《灵枢·百病始生》所说：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。”关于RA，“虚”首要是肝肾缺乏。王素芝主任医师着重，肾藏精主骨，肝藏血主筋，肝肾缺乏，筋骨关节失养，外邪乘虚直中于筋骨关节，经络痹阻，气血不畅，津液郁滞，引起关节继续肿大，关节危害，逐步变形，终究可致残疾。《医宗金鉴·修订金匮要略注》曰：“历节之病，属肝肾虚。肝肾缺乏于内，筋骨不荣于外，客邪始得乘之而为病也。”所以，RA常因肝肾缺乏，筋骨失养，筋骨交会之处——关节简单遭受风寒湿邪的侵袭，一旦邪气乘虚侵袭，留连痹阻于经脉、筋骨、关节，发为本病。
2.3 痰瘀痹阻 王素芝主任医师以为，痰瘀痹阻是RA的病因病机，而且贯穿整个病变进程。风寒湿邪或湿热毒邪痹阻经络，气血运转失畅，津液郁滞，瘀血痰浊渐生，阻滞头绪，藏着于筋骨关节之中，导致筋骨关节失养损坏而变形、屈伸晦气或残疾。不同医家从不同视点对此作出过论说。《灵枢·周痹》中说：“风寒湿气，客于外分肉之间，火急而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而割裂也，割裂则痛……。”清代名医王清任在《医林改错》中提出“痹症有瘀血说”。《临证攻略医案·痹》明确指出：“其实痹者，闭而不通之谓也。正气为邪所阻，脏腑经络，不能流畅。皆由气血亏本，腠理疏豁，风寒湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得之。”
总归，王素芝主任医师在深化研究古医籍，承继前人有关痹病知道的基础上，结合自己临床经历以为，RA多因先天禀赋单薄，或后天调摄不妥，肝肾气血衰弱，筋骨关节失养，风寒湿热外邪浑水摸鱼，邪气流连不去，深化筋骨关节，经络痹阻，郁而化热成毒。气血运转不畅，津液郁滞，渐致痰瘀互结，集合于关节，日久导致筋骨关节受损，损坏变形而本钱病。肝肾缺乏，感触外邪，表里合邪是RA发病的要害，血瘀痰阻贯穿整个病变进程[3]，痰瘀是其重要的病理要素。本病总属本虚标实，本虚责之肝肾缺乏，标实与风寒湿、湿热、瘀、痰等相关。
3 证治分类
3.1 寒湿痹阻证 证候：肢体关节冷痛、重着，部分肿胀，不红不热，关节生硬、屈伸晦气，遇寒痛剧，得热痛减。舌质胖淡，舌苔白，脉弦缓，或沉紧。治法：温经散寒，祛湿通络。方药：乌头汤合麻黄加术汤（《金匮要略》）加减。药物组成：川乌（蜜制，先煎）10 g、麻黄6 g、生黄芪20 g、白芍10 g、桂枝6 g、杏仁10 g、白术20 g、全蝎10 g、土鳖虫10 g、炙甘草6 g。
3.2 湿热痹阻证 证候：关节肿胀热痛，晨起生硬，触之火热，屈伸晦气，或全身发热，口苦口干，溲黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数，或濡数。治法：清热祛湿，活血通络。方药：痹证1号经历方[4-5]加减。药物组成：苍术15 g、黄柏15 g、川牛膝15 g、生薏苡仁20 g、防己15 g、威灵仙10 g、桑枝20 g、秦艽10 g、忍冬藤20 g、连翘15 g、生黄芪10 g、土鳖虫10 g、地龙20 g、豨莶草10 g、全蝎10 g。
3.3 寒热错杂证 证候：关节痛苦、肿胀，晨起生硬，屈伸晦气，部分触之发热，畏寒喜温，或触之不热，但自觉发热，低热或热象不显。舌苔黄，或白，或黄白相兼，脉弦或数。治法：温经散寒，清热祛湿，活血通络。方药：痹证3号经历方[4-5]加减。药物组成：桂技10 g、白芍10 g、知母15 g、熟附片10 g、防风10 g、白术20 g、骨碎补15 g、豨莶草20 g、秦艽10 g、生地黄10 g、生黄芪10 g、土鳖虫10 g、地龙20 g、全蝎10 g。
3.4 痰瘀痹阻证 证候：关节继续胀痛或肿大变形，晨僵，屈伸晦气，关节周围或皮下结节。舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩。治法：活血化瘀，化痰通络。方药：化瘀消痹方[4-5]加减。药物组成：青风藤30 g、土鳖虫15 g、五灵脂15 g、川芎10 g、地龙20 g、蜈蚣1条、虎杖20 g、秦艽10 g、鸡血藤20 g、黄芪20 g、骨碎补20 g、白芍10 g、片姜黄20 g、木瓜10 g、白芥子10 g、半夏10 g。
3.5 肝肾缺乏证 证候：关节痛苦，肿大或生硬变形，屈伸晦气，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖。舌暗红，苔薄白，脉沉弱。治法：补肝肾，强筋骨，祛风湿。方药：痹证5号经历方[4-5]加减。药物组成：生地黄10 g、熟地黄10 g、制附片10 g、骨碎补10 g、淫羊藿10 g、独活10 g、补骨脂10 g、桑寄生10 g、狗脊10 g、威灵仙15 g、鸡血藤20 g、红花10 g、黄芪15 g、川续断10 g。
4 治则治法
王素芝主任医师着重RA总属本虚标实，医治要注意处理好邪正标本的联系，依据邪正标本的首要矛盾，决议医治的要点。常用治法首要有散寒祛湿、清热祛湿、化瘀通络、化痰通络和补肝肾、强筋骨。
4.1 散寒祛湿 在RA前期阶段，临床多见到寒湿痹阻证，因为风寒湿侵入人体没有化热所造成的，治当散寒祛湿，温经通络，宗《金匮要略》乌头汤之义，王素芝主任医师常用川乌、草乌、附子、桂枝、细辛、肉桂等药。王素芝主任医师以为，附子一味，辛温大热，有毒，本性格烈力雄，走而不守，具有补火助阳、温经散寒之功，善治全部沉寒痼冷之证，为祛除阴寒邪气通关节之猛药。临床上附子常配熟地黄同用，附子得熟地黄之甘缓则辛烈走窜之性削弱，地黄得附子之走则补而不腻，两者相得
益彰。
4.2 清热祛湿 RA病况活动期常见寒热错杂或湿热痹阻证，之所以呈现湿热，多要素体阳气较盛，风寒湿邪侵入后痹阻人体，郁而从阳化热。初期可见寒热错杂，在温经散寒一起，应统筹清热祛湿，即寒热并治；可是跟着病况开展，也可演化为湿热痹阻证，此刻如能医治及时得法，切断病势，病况就能很快缓解，不然拖延不愈，逐步引起经络、关节、筋骨和脏腑危害，导致关节变形、身体残疾，乃至危及生命。王素芝主任医师以为“湿流关节”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证榜首》）和“热胜则肿”（《素问·阴阳应象大论》）是RA关节肿胀、火热的首要病机。湿热痹阻，如油裹面，难以祛除，王素芝主任医师清热祛湿并治，临床但见关节肿胀、火热便是湿热证候，即可用本法，当然还要统筹其他兼证。常用黄柏、黄芩、苍术、白鲜皮、土茯苓、防己、连翘、虎杖等药，选用宣痹汤、二妙招、四妙招等丹方加减。王素芝主任医师运用清热祛湿法，组成经历方痹证Ⅰ号方[4]（苍术、川牛膝、威灵仙、防风、防己、忍冬藤、连翘、桑枝、豨莶草等）医治RA湿热痹阻证，临床运用效果
明显[5-7]。
4.3 化瘀通络 王素芝主任医师以为，瘀血是RA最重要的病理要素之一，RA病因病机中必有气血运转不畅，血瘀日久构成瘀血，痹阻于经络、关节、筋骨、脏腑，最终导致病况杂乱，纠缠难愈。所以，王素芝主任医师建议活血化瘀通络法应贯穿RA医治的一直。她常在辨证用药的基础上加一些活血化瘀药物，依据瘀血的程度不同，或养血活血，或活血化瘀，或破血逐瘀，或搜剔通络，临床常用鸡血藤、虎杖、姜黄、五灵脂、土鳖虫、地龙、水蛭等药物。选用药物有自己的经历和心得，例如，鸡血藤苦微甘温，既能活血行血，又能补血养血，兼能舒筋通络，不管血瘀或血虚均可运用，常用于RA症见关节痛、四肢麻痹、面色萎黄等。虎杖微苦微寒，活血化瘀而止痛，又能利湿清热解毒，王素芝主任医师常用于医治RA症见下肢关节火热胀痛剧烈、把柄不移、昼轻夜重、尿赤、便秘等。片姜黄味辛苦性温，活血行气，通络止痛，拿手医治上肢关节痹痛，王素芝主任医师常用于医治RA症见上肢肩臂痛者。五灵脂咸温，活血散瘀止痛，适用于全部瘀血阻滞痛苦，但凡RA瘀滞作痛皆可运用。王素芝主任医师以为，关于RA久治不愈、关节变形者，非草木之活血化瘀类药物所能见效，有必要运用虫类药物活血化瘀、搜剔通络，能外达肌肤、内走脏腑，常用土鳖虫、地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣等。她重用活血化瘀药物组成经历方化瘀消痹方（青风藤、土鳖虫、五灵脂、川芎、地龙、蜈蚣、虎杖、鸡血藤等）医治RA血瘀证患者，获得明显的
效果。
4.4 化痰通络 王素芝主任医师以为，痰浊是RA筋骨关节损坏的重要要素之一，其病机演化进程中常常有痰浊发生，或因寒凝湿聚成痰，或许湿热停留，变成热毒，炼液成痰，痰阻经络筋骨关节，临床体现为关节继续肿大，乃至变形、关节周围结节等。因而，医治要依据病因重视化痰浊、通经络，或温化寒痰，或清化热痰，或活血化痰，常用半夏、白芥子、胆南星、僵蚕等药。例如，白芥子味辛性温，化痰行气散结，温通经络，消肿止痛，兼寒常配麻黄、红花，兼热常配地龙和大黄，是王素芝主任医师医治RA关节缓慢胀痛之要药。
4.5 补肝肾、强筋骨 王素芝主任医师以为，肝肾缺乏是本病的内因之一。肝肾缺乏，则筋骨关节失其充养而空无，风寒湿邪乘虚侵入筋骨关节。补肝肾，强筋骨为其根本治法。一起着重，肾藏精，主骨生髓，精血同源，补肾即能补肝，在肝肾缺乏时，补肝肾重在补肾。RA日久不愈，必引起气血衰弱，精华缺乏，骨质损坏，王素芝主任医师喜用补肾填精之品，如鹿角胶、龟板胶都归于血肉有情之品，两者般配补肾壮骨、填精充髓；熟地黄配当归也能起到补益精血骨髓的效果。王素芝主任医师在选用药物时，多选既能补肝肾、强筋骨，又能祛风湿的药物。常用骨碎补、淫羊藿、仙茅、狗脊、桑寄
生等。
5 跟师感悟
叶天士对痹久不愈者，有“久病入络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物，对后世影响很大。王素芝主任医师以为，关于RA，初病就有经络痹阻。“痹者，闭也”（《医宗必读·卷十·痹》），本病因邪气痹阻经络而呈现痛苦，即不公例痛，即“痹者，痛也”（《医学心悟·卷三·痹（鹤膝风）》）。RA发病及病机演化进程中，邪气痹阻经络是本病的重要环节，医治要重视祛邪蠲痹，不能姑息养奸，邪去则正安，使经络气血康复到正常流转的状况。医治应祛邪蠲痹以通经络。其间邪气包含风、寒、湿、热、痰、瘀等，别离选用祛风、散寒、祛湿、清热、化痰和化瘀等治法，重在于“通”，公例不痛，经络晓畅则关节胀痛自消。RA发病常因肝肾缺乏引起，或久病累及肝肾，呈现肝肾亏虚、筋骨关节失养而痛苦者，又归于“不荣则痛”，治宜补肝肾，强筋骨，荣养筋骨关节。
总归，RA病机首要为“痹”——经络痹阻，病位“历节”——四肢关节，临床特色为历节胀痛。关节痛缘于“不公例痛”和“不荣则痛”。王素芝主任医师从经络不通和筋骨不荣下手，重视经络、筋骨和肝肾。RA总属邪实正虚，针对邪实，着眼于“通”，公例不痛；针对正虚，着眼于“荣”，“荣则不痛”。
6 参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎确诊及医治攻略[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
[2] 徐鹏刚，雷西凤，任宝娣.《金匮要略》历节病探析[J].中医药导报，2015，21（6）：1-3.
[3] 张静，牛臻洁.王素芝主任医师诊治痹证经历[J].陕西中医，2004，25（6）：536.
[4] 张静.王素芝医治尪痹经历[J].山东中医杂志，2013，32（3）：2012-203.
[5] 王素芝，徐玲，王蔼平，等.辨证医治痹证（类风湿性关节炎为主）408例的临床总结[J].新中医，1989，21（11）：34-35，38.
[6] 陈爱林，王蔼平，张俊莉，等.痹证1号合作西药医治湿热痹阻型类风湿关节炎效果调查[J].陕西中医，2011，32（8）：986-988.
[7] 徐鹏刚.王素芝主任医师运用宣痹汤医治风湿病湿热痹阻证的经历[J].风湿病与关节炎，2015，4（2）：53-55.
收稿日期：2016-05-06；修回日期：2016-09-07
