【摘 要】 马武开教授临床教学经历颇丰，对仲景教术有较高的造就，拿手风湿免疫类疾病的医治，特别对类风湿关节炎的医治堆集丰厚的临床经历。马武开教授重视从肝论治，脾胃统筹，辨证论治，然后有用地进步医治效果。对马武开教授类风湿关节炎学术思想和临证经历进行体系总结，以进步临床医治效果。
【关键词】 关节炎，类风湿；从肝论治；医治经历；马武开
马武开教授为贵阳中医学院第二隶属医院风湿科主任，贵州省中西医结合青年委员会常委兼秘书、贵阳中医学院青年学术主干，贵州省优秀青年科技人才培养对象，贵州省中医特征医治风湿病科技立异人才团队领衔人。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种纠缠耐久性疾病，禀赋缺乏是发病的重要要素。马武开教授重视从肝论治，脾胃统筹，辨证论治，然后有用进步医治效果。笔者有幸跟师学习，获益颇多。本文就马武开教授诊治RA的临床经历介绍如下。
1 前贤之论
《景岳全书·风痹论》曰：“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴虚弱，精血亏本，故三气得以乘之。”肝脏血虚缺乏是痹证发病的首要原因，外淫邪气仅仅发病的外在条件。《丹溪心法》云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛是血虚。”指出肝血亏虚是痹证发病的首要要素。《傅青主男科》进一步提出：“手足，肝之分野，而人乃为脾经之热，不知散肝经之郁结，而手足之痛自去。”以治肝为主，则肝气舒，诸痛自去，不行头痛治头，脚痛治脚。从前贤示可见，肝脏在痹证发病的重要位置，足以阐明风寒湿是痹证发病原因的局限性。
2 肝主疏泄是发病的根底
肝脏的生理功用首要是主疏泄，体现为调度情志、助消化吸收、促进气血津液的正常运转。RA的发病首要与情志有关，大都RA患者发病时节在每年的春分和秋分前后，中医学以为，这正是肝主时节。因为患者性情心情的原因，焦虑、郁闷、激动可使病况加重，特别多见于女人患者。鉴于女人特别的生理特色，经、孕、产、乳与肝关系密切，肝主疏泄异常，多伤于肝血。《临证指南医案》曰：“女子肝脏，阴性凝聚，易于佛郁，郁则气滞，血亦滞。”肝失疏泄，变生痰痕，痹阻经络，不公例痛，导致RA的发生。
2.1 肝脏的疏泄正常，气机则顺利，气血平缓，五脏和谐 若肝脏失于疏泄，则气机不畅，呈现“肝气郁结”“怒火亢盛”，临床体现为两胁胀痛、烦躁易怒、失眠多梦等症状。
2.2 肝助消化吸收 胆汁的分泌依赖于肝之余气，经过疏泄效果溢之于胆。脾胃同居于中焦，脾胃本是一体，脾主升，胃主降，气机升降和谐，食物的消化进程才可正常。
2.3 肝促进气血津液的正常运转，也发挥着重要效果 《素问·五脏生成》亦云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝藏血的病理反响是肝血虚，肝血缺乏失掉濡养效果，则或许呈现视物不清，眼睛干涩，四肢关节活动晦气、麻痹，手指不能拳握。《素问·痿论篇》云：“肝主身之筋膜。”筋膜是联络肌肉与关节之间的安排，有赖于肝血的滋补与濡润；肝血充盈，濡养筋膜保持正常的运动；肝气缺乏筋膜濡养不畅，肢体麻痹不仁屈伸晦气，毒热伤津血，血不养筋，四肢抽搐，角弓反张[1]。肝血充盈，肝气疏泄正常，筋膜得到充沛濡养。肝促进血液异常，四肢血液缺乏，筋脉失于濡养，若肝血缺乏，不能及时充养四肢筋脉，不荣则痛，临床RA患者可呈现肢体关节，特别是掌指小关节痛苦、痉挛、生硬、屈伸晦气等，以晨起为重[2]。
叶天士提出：“女子以肝为先天。”肝为先天的意指在于肝主疏泄，肝主藏血的特别生理功用决议。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属少阴经也。”天癸的运转和肝的关系密切，二七天癸至，七七天癸竭。在这一阶段，正是女人共同的生理功用和病理特征的时期，朱丹溪提出“司疏泄者肝也”的直接要素在于他临证时郁证患者突然增多，其体现虽扑朔迷离，却以郁闷、心情动摇为中心[3]。因为女人生理上的特别性，RA患者以女人居多，年纪多居于30～50岁，RA症状具有周期性特色[4]，发生与缓解替换呈现，临床上常有贫血症状，是关节外体现之一。贫血常常与RA的活动度有关，血红蛋白常作为评价目标[5]。
3 肝体阴而用阳是RA发病的潜在要素
体阴指肝脏藏阴血，用阳即肝主疏泄、升发之性。一方面，气血津液运转异常、闭阻而痹是RA的发病潜在条件；另一方面，“肝脏喜条达而恶郁闷”的特性需求咱们医治时重视患者的心思调度。RA是缓慢发展性疾病，这给患者带来较大的心思担负，患者常常会呈现中重度郁闷，并与病况活动度呈正相关[6]。无论是从经济方面仍是医治效果而言，许多患者对医治失掉决心，以至于形成严峻的心思担负乃至抛弃医治。马武开教授在临证进程中，重视对患者心思方面的医治，教会患者以手指功用操为训练办法，给予患者决心，鼓舞坚持医治，建立杰出的心态[7]。
依据本病源于肝失疏泄和肝气郁结的病理根底，马武开教授常以养肝清肝，佐以祛邪通络为治则，标本统筹，用逍遥散、芍药甘草汤为主方，随症加减医治RA。因患者初中期往往伴有不同程度的血癖体现，常选柴胡、赤芍、白芍，有先安未受邪之地之意；为防止血癖进一步加重，佐以当归、木瓜、香附疏肝理气，地龙、蚕砂通络止痛，姜黄、苏木、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、牛膝、威灵仙、秦艽等通经活络化瘀。
4 病案举例
患者，女，35岁，2015年10月22日至贵阳中医学院第二隶属医院门诊初诊。患者诉左手掌指关节痛苦2个月余，部分肿胀火热，握拳受限，伴晨僵，活动后症状缓解，因作业原因病况有所重复，晨起后活动关节时痛苦加重，首要坐落掌指关节、腕关节，关节胀痛显着，伴有连续发热，T 37.1～37.9 ℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹、红斑，无厌恶及吐逆，无胸闷及呼吸困难。纳差，大便稀，舌质淡，苔白，脉沉细，经期偶有提早，经量正常，无血块，腰部酸软无力。辅佐查看：红细胞沉降率（ESR）25 mm·h-1，类风湿因子（RF）36.1 U·L-1，C-反响蛋白（CRP）
9.07 mg·L-1，肝肾功用均正常。中医辨证为肝肾亏虚型，治宜滋补肝肾，方以逍遥散加减。处方：当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、赤芍10 g、桃仁10 g、红花10 g、青风藤10 g、
黑骨藤10 g、炒白术15 g、香附15 g、秦艽15 g、乌梢蛇10 g、甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚分服。中药口服7剂后复诊，痛苦已减轻，发热症状消失。诉脘腹胀、纳差，加陈皮10 g、炒麦芽20 g、神曲20 g，服法同上。1个月后，关节胀痛根本缓解，晨僵时刻缩短，复查血常规正常，肝肾
功用正常，RF 17 U·L-1，ESR 12 mm·h-1，CRP
1.1 mg·L-1，关节胀痛减，胃纳佳，药物如上随症加减。嘱患者坚持按前方服药持续稳固医治半年，进一步归纳调度。
按语：马武开教授以为，RA是一种发生与缓解替换呈现的难治性疾病，患者往往需求长时间服药操控[8]。本例患者为女人，处于RA初期，症状显着，归于肝郁血虚、寒滞络脉证，方中用药滋阴而不柔腻、活血而不峻猛，攻补温清之法权衡于寒热真假之间，寒热真假兼转之变谐和于理法方药之中。
5 参考文献
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[8] 宁乔怡，马武开.马武开教授中西医结合医治类风湿关节炎经历撷菁[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：43-44，47.
收稿日期：2016-03-04；修回日期：2016-10-25
