石晗 寇秋爱 方宜梅
【摘 要】 寇秋爱教授以为痛风的发病本源在于中焦脾虚不运，水湿阻滞，郁久成浊。医治从急性期和缓解期两个阶段着手，急性期以清热解毒、泄浊消肿、通络止痛为法，一起统筹脾胃，缓解期以健脾益气与祛湿泄浊法偏重。文章结合相关病案介绍寇秋爱教授医治痛风的临床经历，一起剖析现在西医医治痛风的用药特色及缺少。
【关键词】 痛风；脾失健运；尿酸；高尿酸血症；医治经历；寇秋爱
痛风（gout）是由体内嘌呤类物质代谢紊乱，而致尿酸发生过多和（或）尿酸分泌削减，血尿酸浓度继续增高，终究导致尿酸盐结晶堆积而引起的代谢性疾病[1]。跟着近年来生活习惯及饮食结构的巨大改变，痛风已成为一种高发疾病。寇秋爱教授依据多年临床经历总结出痛风的病机底子在于脾失健运，在医治上依据患者的临床体现及病程开展，从扶正祛邪着眼，分期医治取得了杰出的临床作用，现就其临床经历结合详细病案剖析总结如下。
1 痛风的发病机制
寇秋爱教授以为，痛风的发病本源在于脾虚不运，升清降浊功用失调，使水液代谢失司，水湿阻滞，郁久成浊。《黄帝内经》有云：“百病皆由上中下三者，及论形气两虚，即不及六合之邪，乃知脾胃缺少，为百病之始……。”脾土主水液运化，先天脾胃素虚或“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”，致中焦健运失司，若过食肥甘厚腻或酒等易生湿热之品，则加剧脾土担负，湿热搏结，聚而成毒。毒热阻滞于经络关节，堆积于四肢结尾，气血瘀滞，则呈现指（跖）端的红肿热痛。此刻期为痛风发病的活动期，热毒症状显着，以标实为主。
湿浊之邪黏滞，炼灼成痰，痰热交结，日久成石[2]，堆积于筋脉肌肉，则构成痛风石。湿浊下注，流注于下焦，易袭阴位，体现为尿血、腰痛等症，日久构成泌尿系结石。若痛风石破溃，则易伤正气，加之浊瘀阻滞日久，血脉不畅，气血不充，病况则易由实转虚，体现为关节胀痛程度减缓，或无症状的血尿酸升高，遇过劳或饮食失节则易诱发，此刻期为痛风缓解期，以脾虚湿困、正气缺少为首要体现。
2 痛风的分期论治
2.1 痛风活动期 痛风发病之初常体现为急性结尾关节的红肿热痛，夜间发病为多，往往痛苦剧烈，皮温升高，屈伸晦气，压痛呈阳性，大都好发于榜首跖趾关节，伴发热、乏力，口苦口黏，便溏不爽，或大便不畅，舌质红或暗红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数，实验室查看可伴有血尿酸升高，病程可继续数天至1周不等[3]。活动期浊毒结聚，气血不通，以标实为主，急则治标。寇秋爱教授医治痛风急性期以清热解毒，泻浊消肿，通络止痛为法，一起统筹胃气。用药常以四妙勇安汤为底，其间金银花[4]在《本草汇言》中谓有“祛风除湿，散热疗痹”之效，《本草正义》中述其“补中有动，行中有补”，是行瘀去滞，祛瘀生新的良药，配伍玄参、当归解毒活血。痛风活动期毒热与湿邪胶结，单用此方很难拔除，寇秋爱教授常加用土茯苓祛风湿，泻浊解毒，搜剔湿热，现代药理研讨证明，土茯苓有降脂、降尿酸、维护肾功用等作用[5]，配伍川牛膝、丹皮、红花活血化瘀，移风易俗，配伍土大黄通腑泻浊，逐邪排毒，加用金钱草、海金沙等利湿祛浊之药，逐所拔之毒热，使邪有出路，促尿酸排出。一起寇秋爱教授以为郁结日久之毒痹久羁经络骨骱[6]，非草木之品所能灵通，选用蜈蚣等虫类药物，搜剔通闭，散结定痛，诸药合用，共奏浊热得除，头绪得通之功。在祛邪一起，寇秋爱教授不忘不时顾护胃气，中病即止，常加用党参补益护中的一起，避免清热解毒之品苦寒败胃。
2.2 痛风缓解期 急性期往后，毒热可减，湿邪难除，湿困脾乏，此刻往往跖（指）端的红肿并不显着，转而体现为连续性痛苦，部分病变部位残留色素冷静，周身乏力，口苦口黏，或口淡不渴，便溏不爽，小便清长，舌质红或暗红，舌苔黄腻或白腻，脉滑。实验室查看可有血尿酸的升高，病程可继续数天至数周不等，呈重复连续发生。缓解期患者关节的痛苦程度较急性期减缓，首要以脾气衰弱、湿浊困阻为首要体现，寇秋爱教授以为，此期患者热毒症状减轻，是从底子上医治痛风的关键时期，“看病必求于本”，医治以健脾益气与祛湿泄浊偏重。“脾具坤静之德，而有乾健之运……而成六合之交泰，是为无病之人”，健脾一起辅以祛湿泄浊之法，使脾气康复，湿浊得运，清阳之气得升，浊阴之物得降，津液自归正化。用药常以四君子汤为根底，扶正祛邪，加以利湿祛浊之海金沙、金钱草及滑石，滑石甘寒，清热利湿而不伤阴，特别适用于病程缓解期，使湿邪有出路。加用少数祛痰药物，如浙贝母、白芥子，因为寇秋爱教授以为，在病程后期，湿浊相搏，厚浊为痰，所以病况纠缠难愈，“治痰饮者，当以温药合之”，此刻参加适量辛温化痰药，温通辛散，振作阳气，使阴阳平缓，痰消湿去。
3 病案举例
【病案1】患者，男，66岁，2015年10月15日
初诊。患者痛风病史10年，曾数年不犯。半年内无显着诱因呈现双侧足跖趾剧烈痛苦2次，近来痛甚，大便偏稀，舌暗红苔黄腻，脉细。既往高血脂病史，多年服用降脂药医治。寇秋爱教授细心询问过病况，四诊合参后，确诊为痹证，辨证为湿热痹阻证。治法：清热祛湿，活血通络。处方：四妙勇安汤加味。药物组成：金银花30 g、玄参10 g、当归15 g、生甘草10 g、土茯苓30 g、土大黄15 g、金钱草30 g、海金沙30 g、赤小豆30 g、牡丹皮10 g、川牛膝30 g、蜈蚣2条、生薏苡仁30 g、红花10 g、党参15 g、滑石10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。
2015年10月22日二诊，患者诉痛苦减轻，偶有痛苦，查尿酸500 μmol·L-1，大便稀，舌红苔腻少津，脉细。原方去辛凉之金银花、玄参，加浙贝母10 g、皂角刺10 g，增强活络祛痰成效。
14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。
2015年11月4日三诊，患者痛苦减轻，就诊时感觉下肢发酸。原方去蜈蚣，加白芍15 g。白芍酸苦微寒，入肝脾经，是舒筋缓急之要药，与甘草组成芍药甘草汤，养血柔肝，解痉止痛。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。
2015年11月19日四诊，患者诉足跖趾根本不痛苦，跑跳时偶有痛苦，大便稀，每日1～2次，脉平，苔稍黄腻。上方去皂角刺，加生山楂15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。
2015年12月3日五诊，患者诸症好转，效不更方，上方继服14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。
2015年12月17日六诊，患者11月30日查尿酸385 μmol·L-1，根本已无症状，大便稀，苔薄黄，脉滑。上方去牡丹皮、赤小豆，改党参30 g，患者根本进入缓解期，减轻通络活血之功，加用党参助正气康复。
【病案2】患者，女，45岁，2015年12月21日
初诊。患者因双足跖趾偶有痛苦，不红不肿，查尿酸427 μmol·L-1，曾在某医院确诊为痛风，就诊时体质量70 kg左右，喜热饮，易疲倦，口干，纳差，大便稀，舌暗红，苔黄腻，脉滑。寇秋爱教授细心询问过病况，四诊合参后，确诊为痹证，辨证为脾气亏虚，浊热困阻证。治法：健脾益气，祛湿泄浊。处方：四君子汤加味。药物组成：党参20 g、白术30 g、生甘草10 g、茯苓30 g、金钱草30 g、海金沙30 g、滑石10 g、土茯苓10 g、浙贝母10 g、生薏苡仁30 g、白芥子10 g、红花10 g、焦三仙各30 g、砂仁10 g、木香10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。
2015年12月28日二诊，患者诉服药后关节痛苦减轻，大便好转，口干、胃口未见显着改进，舌暗红，苔黄腻，脉细。原方去辛温之木香，患者排便改进，去土大黄，加温通之桂枝10 g，味苦之炒苍术10 g及黄柏10 g，加强去湿热通络之力。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。
2016年1月11日三诊，患者双侧脚趾痛苦减轻，口干减轻，近来髋关节时感痛苦，既往冬天皮肤枯燥，食后胃胀，偶有稀便，苔黄薄，脉沉细。上方去红花、生白术、黄柏，加炒白术30 g、枸杞子15 g，减轻祛邪之力，增强健脾益肾之功。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。嘱患者复查尿酸。
2016年1月25日四诊，复查尿酸312 μmol·L-1，
患者诉近来髋关节痛苦减轻，胃口渐好，大便好转，舌暗红，苔薄黄、脉细。药证相符，效不更方。原方14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。随诊1个月余，患者症状根本安稳，血尿酸下降后反弹不显着。
4 讨 论
痛风在临床上分为原发性与继发性2种[7]，原发性痛风中很少一部分是因为体内代谢嘌呤物质的酶缺少所构成的，如嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶，使体内嘌呤物质堆积，其他大部分的发生机制尚不清晰。继发性痛风则因为其他疾病诱发或因为药物引起。
现在西医对痛风的医治根本从两个方面考虑，即急性痛风性关节炎发生期和高尿酸血症期，后者的医治计划也适用于缓慢痛风发生间期。急性期以抗炎止痛为准则，常用秋水仙碱和各种非甾体抗炎药，例如对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠及吲哚美辛，通过按捺炎症反响，到达解热镇痛作用。但此类药物多有肝肾损害及消化道的不良反响，不合适长时间服用[8]。现在研发的生物制剂，如卡纳单抗冻干粉剂、利纳西普东冻干粉剂等，归于白细胞介素-1β按捺药，作用佳，耐受好，合适不耐受传统医治方法的人群[9]，可是价格昂贵，半衰期短，需频频给药，很难推行运用。关于高尿酸血症的医治则以促尿酸分泌，按捺尿酸组成[10]为准则，如苯溴马隆、丙磺舒等药物通过按捺肾小球重吸收，促进尿酸排出体外，可是主张肾功用正常或轻度反常患者选用，因其易诱发尿酸盐结晶在体内堆积，发生肾结石和肾疼痛；别嘌醇、非布司他等能够按捺尿酸组成，但别嘌醇长时间服用易发生肝、骨髓毒性；还有促尿酸转换成尿囊素的药物，使其易溶于水。此外，现在常用的糖皮质激素[9]较惯例抗炎止痛药安全性更高，且作用作用类似，留意合理减量，才可削减症状重复。
中药医治痛风能够从下降复发率、减缓药物副作用方面发挥优势。寇秋爱教授通过长时间临床调查，发现痛风患者多有脾气缺少，中焦运化晦气的状况，构成体内湿阻痰瘀，如所举2例患者，都有便稀，苔腻，口干不欲饮等体现。患者的先天缺少，或后天饮食失节，过食肥甘厚味，均可导致脾失健运，使水谷精微不得输布，变生湿浊，郁久成毒，此病理改变从西医视点解说类似于体内水液代谢紊乱，嘌呤发生过多，或摄入过度而分泌削减，使血、尿中尿酸含量升高，到达乃至超越体内饱和度；浊毒之邪困厄脾胃，脾气困阻日久，更难运化邪毒，毒邪流注于经络关节，聚久成实，即尿酸堆积于四肢关节构成有形实邪，呈现出急性期红肿热痛体现。这一进程的改变其本源在脾，脾失健运是病机源头。所以，健脾益气准则应贯穿于痛风医治的每个阶段。寇秋爱教授在医治急性期痛风时，只加用少数健脾药，是因为急性期浊毒内蕴，乃顽邪难消，湿邪郁久易化热炼痰。在用药上，一方面以很多清热解毒药为主，攻逐邪毒，用四妙勇安汤、红花、牡丹皮等清热活血，加土茯苓泄浊解毒，搜剔湿热；另一方面，加用利湿泄浊药，使邪有出路，配土大黄，通腑泻热，使毒邪前后分消；另外加用虫药注册散结，使经脉得通。
缓解期时则重用健脾祛湿药，杜生痰之源，运中焦脾气，促水谷精微转运，然后削减嘌呤生成，扶正中焦，一起合作患者规则、少嘌呤的饮食，改进机体内环境对嘌呤的转化机能，下降尿酸反弹机率，使“气足脾运……则余脏受荫，而色泽身强矣”。缓解期热毒易解，而痰湿胶结，利湿泄浊的一起加少数温阳祛痰药，如白芥子等，使重浊之痰湿温化，余邪得除。
依据临床实际状况，痛风的分期也仅仅相对的，并没有清晰的边界，详细医治计划及用药需求结合患者的实际状况辨证用药。
5 参考文献
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收稿日期：2016-03-01；修回日期：2016-04-25
