曾苹 侯雷 宁乔怡 李德婕
【摘 要】 马武开教授以为，类风湿关节炎以正虚为本，易耗伤气血，应将益气健脾、养血活血的医治准则贯穿疾病一直。从益气健脾着手，固护脾胃使气血生化有源，扶正祛邪，标本兼治，从全体观动身，改进患者病况，进步临床作用。
【关键词】 关节炎，类风湿；气虚血瘀；辨证施治；马武开
马武开教授为贵阳中医学院第二隶属医院风湿科主任，贵州省名中医，贵州省管专家，贵州省“百”层次人才，贵州省优秀青年科技人才培养对象，贵州省中医特征治療风湿病科技立异人才团队领衔人，贵州省中西医结合风湿病学会主任委员及贵阳中医学院学术带头人。
马武开教授长时间从事中医风湿病的临床、教育和科研工作，对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的医治有丰厚经历。马武开教授以为，RA以正虚为本，病程纠缠，久治不愈，久病必将耗伤气血，致使气血亏虚，气虚则血不可，血不可则内生瘀血，瘀血阻滞，新血难生，如此循环往复，气血日亏，瘀血日重，故而呈现气虚血瘀等临床诸证候[1]。看病必求于本，马武开教授在临证中着重益气健脾、养血活血应一直贯穿于RA的医治过程中。笔者有幸跟师学习，兹将马武开教授从气虚血瘀论治RA的思维及临床经历总结如下。
1 益气健脾
《诸痹源候论》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹……有人体虚，腠理开，故受风邪也。”《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”阐明正气缺乏，卫外不固，易受风邪，是本病的原因之一。然后随病程的延伸，疾病的开展，外邪渐与内涵的气、血、痰、瘀相结合，构成表里交结之势，终究导致气虚的发作。彭全利等[2]以为，痹证的底子病机是气血衰弱，正气亏本。搀扶正气、补血活血是医治本病的根本办法，应以补气活血通络汤为根本方医治痹证。华英[3]以为，医治痹证，除运用祛风、散寒、通络等治法外，也应从调补气血着手，并提出扶正祛邪是痹证的重要治则，可用防己黄芪汤为根底方加减。马武开[4]教授以为，RA的发病与气虚血滞、气血亏虚有关，后期痰瘀互结，使本病愈加扑朔迷离，医治上着重健脾扶正以祛邪。若脾气得运，则气血生化有源；气血旺盛，则卫表得固，临床常用炒白术、苍术、白茯苓、淮山药、大枣等，补运相兼，中焦得健，脾胃纳运如常，湿邪可除[5]；再配以黄芪，共奏益气固表、扶正祛邪之效，使“四季脾旺而不受邪”。
2 养血活血
《灵枢·阴阳二十五》云：“血气皆少则无须，感于寒湿，则善痹、骨痛、爪枯也。”《医宗必读》云：“治行痹者……大略参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”《金匮要略》云：“少阴脉浮而弱，弱则血缺乏……即痛苦如掣。”均阐明气虚令血滞，血滞头绪而成瘀血；而瘀血阻滞经络，既耗伤气血，又阻止新血的生成，致使血虚；血虚则经脉失养，瘀血与水湿互结，继而发病。刘立华[6]以为，血虚为本，风寒湿邪外袭为标，医治上应以养血散寒、温通经脉为主，方用养血治痹汤，方中当归、白芍为君药养血和营，佐桂枝、细辛温经通络、散寒止痛。李向阳[7]以为，RA的发病与外邪侵略、内生湿热、久病难愈、气血亏本有关，故治以化湿、祛寒、清热、活血通络为准则，方以补阳还五汤加减。姚血明等[8]提出，RA伴贫血患者疾病活动度更高。王勇等[9]以为，气血亏虚是RA发作的内因，并提出了RA伴贫血患者的医治应补益气血、祛风散寒除湿。《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故气血充盈，营卫谐和，阴阳平衡，筋骨得以濡养，则关节滑利，临床常用黄芪、当归、白芍、熟地黄等益气养血，鸡血藤、黑骨藤、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀。
综上所述，医治RA时需标本兼治，不能一味地以祛邪为主，要时间留意坚持气血旺盛，益气以固本，做到祛邪而不伤正，在祛瘀的一起应加强养血活血。《素问·调经论篇》云：“人之所有者，血与气耳。”脾为气血生化之源，补脾即为固本。RA患者需长时间服用抗风湿药，胃气已伤，而补脾又能顾护胃气，因湿邪与痹证密不可分，经过补脾，中焦得以健运则水湿可祛，故补脾既能益气祛湿，又能使气血得运，再辅以养血活血，然后瘀血祛、新血生，进步RA临床作用。
3 病案举例
患者，女，62岁，2017年3月15日初诊。患者于4年前开端呈现四肢多关节对称性痛苦，双手近端指间关节、双手掌指关节、双腕关节重复红肿热痛，晨僵 > 1 h，屡次查抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性，类风湿因子（RF）阳性，红细胞沉降率（ESR）、C-反响蛋白（CRP）增高，确诊为RA。连续服用改进病况抗风湿药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药及中药医治（详细不详），病况难以操控，故就诊于本院。症见：双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节胀痛，皮色不红，皮温略高，晨僵> 1 h，伴四肢痿软，肌肤麻木不仁，自汗，畏寒，纳眠差。舌淡紫，苔薄白，脉细涩。双手近端指间关节梭形改动，双手掌指关节、双腕关节肿胀，压痛显着，活动受限。辅佐查看：血常规示红细胞（RBC）3.2×1012·L-1，血红蛋白（Hb）96 g·L-1，
血小板计数（PLT）382×109·L-1，ESR 74 mm·h-1，
CRP 4.9 mg·L-1，RF 132.2 IU·L-1，肝肾功用正常。西医确诊：类风湿关节炎。中医确诊：痹证，属气血两虚型。西医医治：口服甲氨蝶呤片，每次10 mg，每周1次；羟氯喹片，每次0.2 g，每日
2次；塞来昔布，每次400 mg，每晚1次。中医医治：补益气血、活血通络，方用玉屏风散+桂枝汤加减。处方：黄芪10 g、炒白术10 g、防风10 g、炙甘草6 g、桂枝10 g、白芍15 g、大枣15 g、陈皮6 g、厚朴15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、当归10 g、桃仁10 g、红花15 g。每日1剂，分3～5次服用，每次50～100 mL。
2017年3月22日二诊，服用7剂后患者诉关节胀痛稍减，晨僵 < 1 h，四肢痿软，肌肤麻木不仁，自汗，畏寒较前缓解，纳眠可。西医医治同前。中医医治：考虑患者胃气已复，故在前方根底上加用黑骨藤10 g、桑枝10 g、木瓜10 g，以益筋和血，通络止痛，继服半个月。
2017年4月6日三诊，患者诉关节痛苦显着减轻，双手掌指关节、双腕关节不肿，皮色不红，皮温不高，晨僵> 0.5 h，四肢痿软，肌肤麻木不仁，自汗，畏寒均较前好转。辅佐查看：血常规示RBC 3.4×1012·L-1，Hb 110 g·L-1，PLT 260×109·L-1，ESR 28 mm·h-1，CRP 1.3 mg·L-1，
RF 132.2 IU·L-1，肝腎功用正常。
按语：RA是一种病程冗长的难治性风湿病，需求长时间、标准服药操控。本例患者因未承受标准医治，加上长时间连续服用各种抗风湿药，病况未得到较好操控，且拖延日久，导致脾气受损，运化异常，气血生化乏源，气血两虚则卫气不固，故见四肢萎软、自汗、畏寒；脾虚日久，终致气血两亏，气虚缺乏以推进血行，血滞头绪，瘀血内生，故见关节胀痛、晨僵、肌肤麻木不仁等症；气虚与血瘀彼此纠结，致使气虚血亏日重，病况日益加剧，故医治当从补脾下手，树立中气，使脾得健运，气血充盈，血脉晓畅，病自可康复。方用玉屏风散加当归益气固本，补益气血，桂枝汤调营和卫，二陈汤加厚朴理气健脾化湿，桃仁、红花活血祛瘀，气血康复后，加用针对性较强的黑骨藤、桑枝、木瓜等益筋和血，通络止痛，是谓标本兼治。针对病程冗长，长时间服用抗风湿药物的RA患者，尤其要重视脾胃的状况，不能一味地祛风除湿，通络止痛。特别是对脾胃已伤，中焦失运，致使气血两虚的患者，假如不先纠正气血功用，只选用祛风散寒、化湿止痛的治法，不光得不偿失，还可能进一步加剧脾胃的损害，致使气血愈虚，瘀血愈重，故将益气健脾、养血活血贯穿RA医治的一直。
4 参考文献
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[3] 华英.防己黄芪汤合四物汤医治老年性类风湿性关节炎的领会[J].浙江中医杂志，2015，50（4）：300.
[4] 李东晓，马武开，宁乔怡，等.马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经历[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：29-31.
[5] 李蓉，樊赟，马武开，等.马武开教授运用对药医治痹病经历撷萃[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：29-31.
[6] 张柯，何键，余琴.刘立华教授自拟养血治痹汤医治痹证的经历[J].广西中医药，2015，38（4）：37-38.
[7] 李向阳.补阳还五汤加减医治寒湿痹阻气虚血瘀型类风湿关节炎临床作用调查[J].四川中医，2016，34（3）：80-82.
[8] 姚血明，马武开，黄颖，等.类风湿关节炎患者贫血状况及其对疾病影响的研讨[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：20-22.
[9] 王勇，马玉琛，王志丹.类风湿关节炎贫血中医病机与治法浅谈[J].国际中医药，2013，8（9）：1121-1123，1127.
收稿日期：2017-07-12；修回日期：2017-12-05
