孟飞龙 石亚妹 罗采南 武丽君
【摘 要】意图：比较不同临床缓解规范与超声印象学缓解规范的共同性及差异，讨论超声印象学缓解在合格医治中的价值。办法：选取到达DAS28缓解的类风湿关节炎患者51例，剖析到达DAS28缓解的类风湿关节炎在不同缓解规范下的缓解率；并比较不同缓解规范与超声缓解的共同性，比较超声评分与临床各项方针的共同性。选用t查验、χ2查验、Kappa共同性剖析、Pearson或Spearman相关剖析。成果：51例患者中到达ACR缓解50例（98.04%），ACR、EULAR缓解37例（72.55%），CDAI缓解43例（84.31%），SDAI缓解35例（68.63%），超声缓解29例（56.86%）。超声缓解与DAS28-ESR深度缓解、DAS28-CRP缓解、SDAI缓解、ACR缓解、ACR/EULAR缓解、GS缓解、PD缓解的共同性查验Kappa系数别离为：0.13，0.05，0.09，0.05，0.25，1.00，0.05。定论：到达临床缓解的类风湿关节炎患者有近一半仍存在亚临床滑膜炎，即便严厉的临床规范与超声缓解之间共同性仍较差。
【关键词】 关节炎，类风湿；超声查看；临床缓解；印象学缓解；比照研讨
【ABSTRACT】Objective：To compare the similarity and difference between criteria of clinical remission and sonographic remission，and to explore the value of sonographic remission in standard treatment.Methods：Fifty-one cases with rheumatoid arthritis reaching DAS28 were selected.Analyze the remission rate of rheumatoid arthritis with DAS28 relief under different remission criteria.The consistency of different remission criteria and sonographic remission，and the consistency of sonographic scores and clinical indicators were all compared.t test，χ2 test，Kappa consistency analysis，and Pearson or Spearman correlation analysis were used.Results：Among 51 cases，50 cases（98.04%）reached ACR，37 cases（72.55%）reached ACR and EULAR，43 cases（84.31%）reached CDAI，35 cases（68.63%）reached SDAI，and 29 cases（56.86%）were relieved by ultrasound.The consistency of sonographic remission with DAS28-ESR deep remission，DAS28-CRP remission，SDAI remission，ACR remission，ACR/EULAR remission，GS remission and PD remission were respectively 0.13，0.05，0.09，0.05，0.25，1.00 and 0.05.Conclusion：Nearly half of patients with rheumatoid arthritis reaching clinical remission have subclinical synovitis，causing a worse consistency of strict clinical criteria and sonographic remission.
【Keywords】 arthritis，rheumatoid；ultrasound examination；clinical remission；imaging remission；
comparative study
類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）现在的医治战略为合格医治，即到达缓解或低疾病活动度，然后利于改进疾病预后。但到达缓解现在仍有争辩，临床上有多项临床缓解方针，且有超声下缓解方针，但未到达共同。以往一般是以体格查看、实验室方针和X线查看对RA疾病活动及严峻程度进行评价，但X线查看不能发现滑膜增生、关节腔积液等前期RA体现。而肌肉骨骼超声可以直接、快速、灵敏和可视化地客观评价炎性病变及结构危害[1-2]。研讨显现，临床缓解的RA患者在超声查看中仍发现有疾病的亚临床活动（超声下的滑膜炎、关节积液及血流信号等）体现。本研讨经过对到达临床缓解的RA患者进行超声评价，以讨论到达临床缓解的RA患者是否仍存在亚临床滑膜炎，并比较不同临床缓解规范与超声缓解的共同性。
1 材料与办法
1.1 研讨方针 选取2016年12月至2017年8月在新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科门诊就诊的RA患者。一切患者契合1987年美国风湿病学会（ACR）RA分类规范或2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA分类规范，且均到达DAS28（28个关节疾病活动度评分）缓解至少
3个月。
1.2 调查方针 搜集一切患者性别、发病年纪、首发关节、病程等一般材料。评价各项临床疾病活动度方针，如关节压痛数（TJC）、关节肿胀数（SJC）、晨僵时刻、痛苦视觉模仿评分法（VAS）评分、健康评价问卷（HAQ）评分。实验室方针：红细胞沉降率（ESR）、C-反响蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）等。疾病活动度评分：包含简化疾病活动指数（SDAI）、临床疾病活动指数（CDAI）、DAS28-CRP及DAS28-ESR。
1.3 关节超声查看 选用意大利百胜公司MyLab30超声仪（探头频率8 MHz），结合五颜六色多普勒技能查看RA患者双手关节（腕关节、掌指关节、近端指间关节）。由同一名经过正规肌肉骨骼超声训练的专业风湿免疫科医师对以上关节进行查看。检测办法依照EULAR规范化委员会发布的骨关节超声操作攻略[3]，滑膜增厚的评价参照RA临床试验效果评价（OMERACT）拟定的规范[4]。丈量以上关节部位的灰度等级（GS）：0分，没有滑膜增厚；1分，轻度滑膜增厚，厚度 < 2 mm；2分，中度滑膜增厚，厚度2～4 mm；3分，重度滑膜增厚，厚度 > 4 mm。选用五颜六色多普勒技能检测滑膜内血流能量多普勒（PD）信号强弱，并进行半定量评分：0分，无滑膜血流信号；1分，< 3个点状血流信号；2分，交融的血流信号 < 50%区域；3分，血流信号≥50%区域。超声评分为核算一切反常关节的分数相加得出。一切查看均由同一名风湿免疫科有丰厚经历的超声医师进行操作，且不清楚患者临床及实验室方针。
1.4 临床缓解界说 （1）DAS28缓解规范[5]：DAS28-ESR≤ 2.6分；DAS28-CRP≤ 2.3分。（2）ACR
缓解规范[6]：①晨僵时刻< 15 min；②无疲惫；③无关节痛；④无关节压痛或活动痛；⑤无关节周围软组织肿胀；⑥ESR女人 < 30 mm·h-1，男性 < 20 mm·h-1；接连2个月满意5项或许以上规范。（3）ACR/EULAR 2011缓解规范[7]：①关节压痛数、关节肿胀数、CRP及患者整体评分均≤
1分；②SDAI≤3.3分；满意以上恣意一条即可。
（4）SDAI≤3.3分、CDAI≤2.8分[6]。一切患者的缓解状况都别离依照上述缓解规范进行评价。
1.5 印象学缓解界说 严厉的印象学缓解规范[8]：GS = 0和PD = 0。
1.6 统计学办法 选用SPSS 17.0软件进行统计剖析。计量材料以标明，各组间比较若契合正态分布选用两独立样本t查验；计数材料比较选用χ2查验。超声关节指数评分与临床实验室方针、临床疾病活动度及各种量表之间的相关性选用Pearson或Spearman相关剖析。以P < 0.05为差异有统计学含义。
2 结 果
2.1 一般材料 共51例RA患者归入研讨，男2例，女49例。一般材料见表1。不同缓解规范下的缓解率：51例到达DAS28-ESR < 2.6分的患者在其他不同缓解规范中的缓解率如下，DAS28-CRP缓解50例（98.04%），ACR缓解50例（98.04%），ACR/EULAR缓解37例（72.55%），CDAI缓解43例（84.31%），SDAI缓解35例（68.63%），超声缓解29例（56.86%）。
2.2 超声总评分、GS评分、PD评分与临床方针的相关性剖析 超声总评分与年纪、首发年纪、CRP呈正相关（P < 0.05），而与病程、晨僵时刻、ESR、RF、压痛数、肿胀数、VAS评分、HAQ评分、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI无相关性（P > 0.05）。GS评分与首发年纪、CRP呈正相关（P < 0.05），而与年纪、病程、晨僵时刻、ESR、RF、压痛数、肿胀数、VAS评分、HAQ评分、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI无相关性（P > 0.05）。PD评分与年纪、病程、首发年纪、晨僵时刻、ESR、CRP、RF、压痛数、肿胀数、VAS评分、HAQ评分、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI无相关性（P > 0.05）。见表2。
2.3 不同临床缓解规范与超声缓解的共同性查验 超声缓解与DAS28-ESR深度缓解、DAS28-CRP缓解、SDAI缓解、ACR缓解、ACR/EULAR缓解、GS缓解、PD缓解的共同性查验Kappa系数别离为：0.13，0.05，0.09，0.05，0.25，1，0.05，而与CDAI缓解之间无共同性。见表3。
3 讨 论
RA是致残率较高的侵蚀性关节炎，跟着严厉控制的合格医治战略的提出，越来越多的RA患者可以到达低疾病活动度或许临床缓解，然后改进患者预后，下降致残率[9]。而在临床工作中正确评价患者的病况活动，然后辅导患者进行前期有用的DMARDs医治显得愈加火急，要求临床医师可以愈加精准地评价患者的疾病活动水平，然后及时调整医治计划。因而，合理精确地评价疾病活动水平在RA医治中尤为重要。
临床常用的RA病况活动度评分中，DAS28最为常用[10]。但是有学者研讨发现，到达临床DAS28缓解的患者经过肌肉骨骼超声或许MRI查看均发现有亚临床的炎症：滑膜炎、骨髓水肿、腱鞘炎等[11]。本研讨发现，到达DAS28缓解的
51例患者中仅56.86%到达超声下缓解，仍有近一半患者存在亚临床的滑膜炎，与上述研讨共同，标明大部分到达临床缓解的RA患者仍存在亚临床滑
膜炎。
本研讨发现，不同临床缓解规范下缓解率存在差异，51例到达DAS28缓解患者中到达ACR缓解50例（98.04%），ACR/EULAR缓解37例（72.55%），CDAI缓解43例（84.31%），SDAI缓解35例（68.63%），对不同缓解规范与超声缓解规范共同性查验发现共同性系数均较低，最高的为ACR/EULAR缓解规范0.25，标明临床常用的不同緩解规范都不能精准地反映RA疾病活动水平。BROWN等[12]研讨发现，到达临床缓解的RA患者，19%的患者关节在印象学上依然有进一步的危害，故可以解说到达低疾病活动度或许临床缓解的患者依然有放射学发展。本研讨发现，超声总评分、GS评分均与CRP存在相关性，而与临床其他方针均无显着相关性，标明CRP是反映炎症的灵敏方针，可以更好地反映印象学下的炎症状况。
总归，不同的临床缓解评分规范之间均存在着不同的差异，即便是很严厉的临床缓解规范与超声缓解规范比较共同性仍欠佳。到达临床缓解的RA患者大部分仍存在着亚临床的滑膜炎，其间以滑膜增生为主，故到达低疾病活动度或许临床缓解的RA患者有必要进行超声下的评价，然后更精确地辅导药物医治。跟着生物制剂的广泛应用及合格医治的提出，越来越多的RA患者可以到达有用缓解，而印象学下的缓解是否会成为未来RA医治的方针仍值得讨论。本研讨不足之处为横断面研讨，且样本量较少，未来需求进行药物效果及更大样本量的前瞻性对照研讨。
4 参考文献
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收稿日期：2017-12-22；修回日期：2018-01-28
