丁莹+汲泓
【摘 要】 汲泓教授依据多年临床实践，对痛风的病因病机、辨证论治见地独特，医治效果显着。汲泓教授坚持中西医结合医治痛风性关节炎的理念，中医医治以清热解毒、宣痹止痛为准则，加大中药在痛风医治中的力度；西医医治依据病况缓急拟定不同医治计划。
【要害词】 痛风；分期辨证；临床经验；汲泓
痛风（gout）是因为嘌呤代谢紊乱所构成的血尿酸（UA）增高引起的一组疾病，尿酸盐结晶在关节腔及关节周围安排堆积所构成的的关节炎，属代谢性风湿病。其临床特色为高尿酸血症（HUA）、特征性急性关节炎重复发生、痛风石堆积、缓慢痛风性关节炎、肾本质性病变和关节变形。由此可见，痛风对人类健康的要挟不容忽视。痛风素有“皇帝病”“富贵病”之称，早在公元前5世纪，希腊医学家希波克拉底就对痛风有所記载。跟着社会的开展，日子水平的进步，饮食结构、日子方式的改动，痛风的发病率逐年增高，严重影响了人们的作业和日子，因而对痛风的警惕性也随之进步。
汲泓教授是第四批全国名老中医继承人，从事临床作业近30年，谙熟中医经典，学验俱丰。笔者跟师学习期间，收获颇丰，现将汲泓教授医治痛风的学术思想及临床经验概括总结如下。
1 痛风的发病原因
1.1 西医病因及病理 UA是人类嘌呤代谢的终末产品，食物中的嘌呤通过分化、物质之间彼此转化、反响性调理嘌呤组成等生物反响进程生成UA。5'-核苷酸酶（5'-NT）、腺苷脱氨酶（ADA）、鸟嘌呤脱氨酶（GDA）、黄嘌呤氧化酶（XO）、嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）是嘌呤分化途径上的要害酶[1]，其活性直接或直接影响UA的生成速度。UA生成增多和（或）分泌削减都会使血液中UA增高，UA含量过高是导致痛风性关节炎最首要的要素。患者一般不会发病，但血液中的血UA浓度显着高于惯例血UA数值，此刻归于HUA患者[2]。HUA是痛风重要的生化根底与基本特征，但不等同于痛风。痛风的病因除HUA外，与各种炎症细胞关系密切。在痛风性关节炎患者发病时，多形核中性粒细胞外表的受体极有或许会参加到其本身和单钠尿酸盐的反响进程中，这极有或许导致痛风性关节炎患者的发病[3-6]。特别是通过多形核中性粒细胞外表受体的相关效果，会导致相关趋化因子以及一系列的介质呈现，而这些介质会导致患者关节滑膜的通透性提高，终究导致关节炎急性发生以及关节红肿的呈现，这会导致患者终究呈现痛风性关节炎[7]。单核和巨噬细胞会组成以及分泌许多的炎性因子，例如肿瘤坏死因子、单核细胞趋化蛋白-1和白细胞介素（IL）-1等。这些物质能激活中性粒细胞和血管内皮细胞中许多的一氧化氮合酶以及磷酸酯酶A2等物质，可以导致患者发生炎症，并会对其身体安排构成损坏[8-9]。患者关节液内部发现吞噬尿酸盐结晶的单核巨噬细胞，通过这些细胞可以和患者病灶内的相关物质发生反响，呈现一系列痛风症状。此外，痛风的发生与饮食、情志、压力等关系密切。一起血UA浓度过高和（或）在酸性条件下，UA分出结晶并堆积于关节、肾和皮下安排会直接导致痛风的发生。
1.2 中医病因病机 痛风属中医学“痹证”“历节风”领域。中医学对痛风的知道已有两千多年的前史，明清之前历代医家对痛风病因病机及症状的知道见地各有不同，痛风的病名没有一致结论。直至金元时期，朱丹溪[10]在《格致余论》中明确提出“痛风”病名，并对其进行了进一步论述，后世延用之。经历代医家对痛风的概括与总结，其病因不外乎素体亏虚，外感邪气，气血郁滞，日久化热，浊毒凝集，痹阻经络，不公例痛而引发关节痛苦。汲泓教授对这一观念表明认可，以为痛风的病因病机为先天禀赋缺乏，脾胃衰弱，肝肾亏虚；后天饮食不节，恣食肥甘厚腻或酒热海腥发物导致脾运失健，湿热痰浊内生。复外感风、寒、湿、热之邪合而发病。汲泓教授秉承看病求本的学术思想，顾护先天，维护后天。正如李东垣在《脾胃论·脾胃真假传变论》中说：“元气之足够，皆由脾胃之气无所伤，然后能滋补元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”因而，汲泓教授以为，痛风的发病与脾胃衰弱，运化无力，痰湿内生关系密切。肝肾同源，精血互生，肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾亏虚，精血缺乏，筋骨失养，易引起外邪侵袭，邪气瘀滞肢节、皮肉而导致四肢关节肿胀痛苦，亦为引起痛风的重要要素[11]。复感外邪可引发痛风。《格致余论·痛风》[10]中指出：“彼痛风者，大率因血受热，已自欢腾，这以后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，浑浊凝涩，所以作痛……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞。所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”素体衰弱之人，若处于湿润冰冷的环境中或遭到吹风淋雨，风寒湿邪侵袭人体，寒湿互结，气血凝滞，痹阻经络可致关节痛苦。综上所述，脾肾两虚为痛风发生的首要病机，外邪侵袭及饮食失调诱导痛风发生，痰、湿、瘀为其病理产品郁于关节，气血运转受阻合而发病。
2 痛风的分期辨证与医治
汲泓教授依据痛风发病的证候及特征，将其分为急性发生期、临床缓解期。针对不一起期的发生特色，提出不同医治计划。
2.1 急性发生期
2.1.1 临床表现 急性发生期多表现为俄然起病，关节痛苦难忍，以下肢关节多见，首发部位多为榜首跖趾关节，也可累及足背关节、踝关节、腕关节、手指关节等。部分可见红、肿、热、痛，痛苦一般在24～48 h内到达顶峰。试验室查看可见血UA升高，红细胞沉降率（ESR）加速，C-反响蛋白（CRP）升高。
2.1.2 西医医治 痛风急性期24 h内，服用非甾体抗炎药（NSAIDs），环氧合酶-2按捺剂，秋水仙碱或类固醇药物，急性期立即或症状缓解（≥2周）
后开端降UA医治[12]。汲泓教授建议痛风急性期，当血UA > 700 μmol·L-1时，必需运用西药干涉；血UA > 520 μmol·L-1时，使用西药非布司他联合中药汤剂，外用水调散医治。非布司他是一种新式的降UA药物，归于XO按捺剂，通过按捺XO削减UA的生成，然后起到下降UA的效果[13]。endprint
急性期、缓解期均可服用，因其降UA效果显着，急性期会引起UA动摇，导致病况重复，需合作NSAIDs进行抗炎医治。水调散（辽宁中医药大学隶属医院院内制剂，首要成分黄柏、煅石膏）凉水谐和粉末成糊状敷于患处，继续时间约2 h，到达止痛抗炎的意图。当血UA < 520 μmol·L-1
时，不予西药医治，以中药汤剂医治为主。
2.1.3 中医辨证论治 汲泓教授以为，此期多为湿热痹阻证，坚持以清热解毒、宣痹止痛为医治准则。药用忍冬藤、海桐皮、土茯苓、红藤、萆薢、虎杖。诸药合用，解毒化湿，活血止痛，使热毒解，瘀血散，湿邪除，经络通，痛苦止。方中以忍冬藤、海桐皮为君药。忍冬藤甘寒，取其解毒祛风、通络止痛之效。海桐皮苦辛平，取其祛风除湿、通络止痛之效。《本草纲目》提及海桐皮：“能行經络，达病所，又入血分及去风杀虫。”两药合用，通络止痛之效增强。土茯苓解毒除湿，通利关节；红藤清热解毒活血，祛风止痛；萆薢利湿祛浊，祛风除痹，善治腰膝痹痛、筋脉屈伸晦气，《神农本草经》曾说到萆薢：“主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹，恶疮不瘳，热气。”三者共为臣药，助忍冬藤、海桐皮通络之效。虎杖活血散瘀止痛为佐药。汲泓教授医治痛风善用忍冬藤，《本草纲目》载忍冬藤能治“全部风湿气及诸肿毒、疥癣、杨梅、诸恶疮，散热解毒”，称其是“治风除胀解痢逐尸”之良药，又为“消肿解毒、治疮之良剂”。现代药理研讨发现，忍冬藤尤善治下肢关节痹痛，特别夜间痛病症，临床效果显着[14]。海桐皮具有镇痛、冷静效果。土茯苓可显着按捺试验大鼠足肿胀，还可显着削减小鼠扭体次数，土茯苓具有抗炎及镇痛效果[15]。红藤具有“抗菌消炎，消肿散结，理气活血，祛风杀虫，治阑尾炎，月经不调，崩漏，经闭腹痛”的效果[16]。
2.2 临床缓解期
2.2.1 临床表现 临床缓解期或间歇期多由急性期开展改变而来，痛风重复发生，拖延不愈，此期的临床表现为关节胀痛症状缓解和（或）肿胀继续不用，无症状HUA，痛风石的构成，严重者后期引起关节损坏。虽临床症状有所缓解，但在饮食劳倦、情志不畅等的诱因下仍可再发。
2.2.2 西医医治 汲泓教授以为，痛风缓解期西医予以降UA医治，操控血UA在正常水平，定时监测血UA。缓解期关节痛苦症状缓解，非布司他减量的一起合作中药汤剂医治；血UA < 520 μmol·L-1
时，仅使用中药医治。
2.2.3 中医辨证论治 汲泓教授依据多年临床经验将痛风缓解期分为痰瘀互结、肝肾亏虚、脾胃衰弱和阳气缺乏4种证型。他以为此期痰瘀互结型居多，坚持以健脾化痰、活血散瘀为医治准则，拟定根底方如下：黄芪、茯苓、泽泻、大腹皮、桑白皮、白芍、鸡血藤、威灵仙、女贞子、杜仲、牛膝、桑寄生、覆盆子。方中黄芪、茯苓、泽泻为君药，黄芪补气健脾，利尿消肿，为补中益气之要药；茯苓利水渗湿，健脾宁心；泽泻利水渗湿，泄热。三药合用健脾益气、利水渗湿之效更强。大腹皮行气宽中，利水消肿；桑白皮泻肺平喘，利水消肿，为臣药，共助君药利水渗湿。佐以白芍养血敛阴，鸡血藤行血补血，威灵仙通络止痛。杜仲、牛膝、桑寄生为使药，补益肝肾，健壮筋骨，引药直达肝肾。本方利水与行气同用，有气行湿化之功。健脾与肃肺并行，开水湿下行之路。汲泓教授以为，此期病况真假搀杂，精确辨证剖析患者病况方可极大发挥中医药在医治进程中的优势。
3 病案举例
患者，男，44岁，2017年4月18日初诊。主诉：右足踝关节胀痛重复发生8年余，加剧4 d。患者8年余前因食海鲜及过量饮酒后呈现右足踝关节胀痛，不能耐受，曾就诊于当地医院，查血UA
600 μmol·L-1，确诊为痛风性关节炎，经体系医治后症状缓解。但尔后症状重复发生，连续口服秋水仙碱、布洛芬等药物，未体系医治。4 d前因饮食不节右足踝关节胀痛症状再发，痛苦剧烈，现症见：右足关节痛苦，伴有部分红肿、火热，跛行，腰酸，周身发冷，纳可，寐可，小便调，大便不成形，舌质淡紫，苔白，脉沉细。查血UA 571 μmol·L-1，CRP 34.55 mg·L-1，尿惯例pH = 5.5，肾脏及膀胱彩超示双肾结石。西医确诊：痛风性关节炎（急性期）。中医确诊：痹证（湿热内蕴证兼血瘀）。治宜清热祛湿，通痹止痛。处方：生地黄15 g、牡丹皮15 g、玄参15 g、忍冬藤20 g、萆薢15 g、土茯苓20 g、延胡索15 g、大血藤15 g、金银花15 g、连翘15 g、知母15 g、黄柏15 g、牛膝15 g、虎杖15 g、白花蛇舌草15 g、生甘草10 g、续断15 g、地龙15 g。7剂，水煎服。
2017年5月22日复诊，患者自觉症状显着好转，查血UA 543 μmol·L-1，CRP 14.57 mg·L-1，
随症加减药物并调理用药剂量，患者病况好转并保持稳定。
按语：该患者为中年男性，素常饮食不节，脾胃虚损，运化失司，痰浊内生，邪滞日久，郁而化热，热毒内生，外加风寒湿外邪侵袭，故发为痹证。湿热壅滞经络，流注关节，气血瘀滞不通，故见关节痛苦、火热。病久伤阳，阳气痹阻不能和煦四肢关节，故见患者周身发冷。方中生地黄、牡丹皮、玄参清热凉血，养阴生津；金银花、连翘、忍冬藤解毒疏风，通热转气；土茯苓解毒除湿，通利关节；大血藤清热活血，祛风止痛；白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋；萆薢利湿祛浊，祛风除痹；牛膝、续断补益肝肾，强筋健骨；地龙清热息风，通络利尿；虎杖清热利湿，散瘀止痛；知母、黄柏清热泻火，滋阴润燥。汲泓教授会集西医于一身，急则治其标，痛风急性期医治以止痛抗炎为主，中药汤剂合作NSAIDs及外敷药医治效果显着，患者症状得到显着的缓解。除此之外，汲泓教授在医治痛风的进程中重视饮食及情志引导，并向患者告知本病的病因、病况改变、医治通过，以及医治进程中的留意事项，让患者对疾病有所了解，合作医治。汲泓教授指出，患者应严厉戒烟、戒酒，忌食高嘌呤的食物（如海鲜、动物内脏等），忌服按捺UA分泌的药物，多饮水，添加UA的排出量，留意劳逸结合，恰当训练等。endprint
4 小 结
汲泓教授秉承中西医结合医治痛风的理念，在医治进程中检测血UA，依据血UA水平，合理服用西药非布司他、NSAIDs，坚持医治计划个体化。中医医治着重辨证论治的重要性，急性期以清热解毒、宣痹止痛为总的医治准则；缓解期以补益肝肾、活血通络为法，健脾利水、祛风通络贯穿一直，充分发挥中医药在临床医治中的优势。汲泓教授还着重宣扬痛风相关常识的重要性，做到早发现、早医治，避免贻误病况，影响日常作业和日子。
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收稿日期：2017-07-14；修回日期：2017-10-09endprint
