姚晓玲 宁乔怡 王秋燚
【摘 要】 经过对古代医家及近年来关于类风湿关节炎的病因病机相关文献进行总结，从情志、五脏、营卫、六淫4个方面讨论其病因病机，然后辅导临床对类风湿关节炎的辨证论治。
【关键词】 关节炎，类风湿；痹证；病因病机；总述
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵袭性、对称性多关节炎为首要临床表现的缓慢、全身性自身免疫性疾病。本病底子病理改变为滑膜炎、血管翳构成，并逐步呈现关节软骨和骨损坏，终究导致关节变形和功用损失[1]。我国RA患病率为0.32%～0.5%，累计超越450万人[2]。RA属中医学“痹证”领域，又称“历节病”“骨痹”“顽痹”“尪痹”及“鹤膝风”等。从古代到现代医家对痹证的病因病机有许多论说，正如《临证指南医案》指出：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能流通，皆由气血亏本，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内致使湿痰、浊血流注凝涩而得之。”本文从情志、五脏、营卫气血、六淫4个方面讨论其病因
病机。
1 情 志
情志致病大都直接影响脏腑，首要影响脏腑气机。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。”华佗在《中藏经·论气痹》曰：“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上，久而不必则伤肺，肺伤则气愤渐衰，则邪气愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行。”气痹，即由情志影响等要素引发的痹证。华佗初次提出情志致痹，七情影响脏腑气机，然后引起脏腑功用失调，继发痹证。情志影响脏腑气机，首要影响肝气。在《中藏经·论气痹》中还提到：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因此寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”《素问·五脏生成篇》有：“诸筋者，皆归于结。”清·陈士铎在《辨证录·痹证门》中提到：“人有肝气常逆，胸膈引痛，睡卧多惊，饮食不思，吞酸作呕，筋脉挛急，人以为此肝痹之症也。夫肝痹是矣，而肝之所以成痹者，人知之乎？虽风寒湿三者成之，然亦气血之缺乏而成之也。”肝主疏泄，其间心环节就是调畅气机，气机失调影响肝气。肝失疏泄，使脏腑经络之气运转不畅，影响气血津液输布，筋脉失养，外邪侵略，内虚邪干，呈现肢体关节、肌肉痛苦、肿胀、重着，严峻者呈现屈伸晦气，关节肿大变形，乃至活动妨碍。安莉萍等[3]以为，RA在女人人群中发生率高于男性，是由于女人简单受心情影响，并且女子以肝血为本，七情过极则致肝的疏泄功用反常，脏腑、筋膜失养简单发为本病。张锦花等[4]以为，中医整体观念“形神一体观”表现了古代医家对情志要素的注重，阐明形体健康与情志亲近相关，情志活动反常影响脏腑、气血、阴阳可导致气机逆乱等。邱月云等[5]以为郁证，即情志反常贯穿痹证的整个病程，不只诱发RA，并且RA患者中郁证发生率高达60%以上。RA在医治进程中加用疏肝解郁的药物，效果和预后更佳。
2 五脏之脾肾肝
《黄帝内经·痹论篇》云：“骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”五脏特别是脾肾肝三脏在RA发病进程中有至关重要的效果。
2.1 肾 明·龚信在《古今医鉴》曰：“夫痹者，手足痛而不仁也，盖由元精内虚。”一起，清·喻昌（嘉言）在《医门法令·中风门》中阐明晰痹证“非必为风寒湿所痹，多先天禀赋，肾气衰薄，阴寒凝集于腰膝不解”。肾的首要生理机能之一是“肾主藏精”。《素问·六节藏象论篇》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”“精者，身之本也。”肾精的构成包含先天之精和后天之精，以先天之精为主。精化气，先天之精化作元气。肾为先天之本，肾精是否足够直接联系到人的先天禀赋和后天的生长发育。先天禀赋即指人的反抗外邪的强弱，又指爸爸妈妈遗传等要素。西医学研讨以为，人白细胞抗原类、白细胞介素类、信号转导和转录激活因子4、肽基精氨酸脱亚氨酶4、肿瘤坏死因子类、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22类、白细胞介素受体相关激酶1类等基因与RA发病亲近相关[6]。这些基因增加了RA遗传易理性，进一步证明晰遺传要素可能是RA发病的重要要素。路志正[7]以为，先天缺乏是痹证发病重要内涵要素之一，包含肾虚、体质及遗传要素等。先天肾精强弱决议了人体禀赋、生长发育，最终联系到全身脏腑安排，其间包含骨筋脉。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“肾主身之骨髓。”《素问·逆调论篇》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒乃至骨也。所以不冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”《医精经义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所含也；髓者，肾精所生，精足则髓足；髓在骨内，髓足则骨强。”肾藏精，精生髓，髓养骨，骨骼得以强健。因有肾精而生肾阴和肾阳，肾精缺乏则肾阴缺乏，肾阴缺乏则不能滋补脏腑安排，可得痹；肾精缺乏则见肾阳虚衰，失于和煦，亦可得痹[8]。赵璐等[9]指出，肾精亏虚是RA发病的重要要素，肾主骨藏精，在体合骨，养筋骨，所以RA的发病与肾亲近相关。李蓉等[10]提出，肾虚是RA发病之底子，骨损坏贯穿RA整个病程；而在中医方面，肾虚导致肾髓不能养骨，肾虚与RA发病亲近相关。所以，RA的发病常因先天禀赋缺乏加上后天失养等一起效果，发生RA的易感体质，肾虚不能养筋骨，内虚邪干，增加了本病发生率。
2.2 脾 脾作为后天之本，主运化是其最首要生理机能之一，将胃受纳的食物消化、精微吸收，输布到全身各个脏腑安排，以滋补脏腑经络、四肢百骸、筋肉皮裘。清·张璐在《名医方论》中指出：“盖人之一身，以胃气为本，胃气旺，则五脏受荫；胃气伤，则百病丛生，故凡病久不愈，诸药不效，唯有利胃……。”“脾主四肢，在体合肉。”四肢和脾胃的联系十分亲近，人体的四肢相同需求水谷精微濡养。若脾主运化功用失调，四肢筋脉失养，则可呈现肌肉、筋骨、关节等不适。正如《素问·太阴阳明论篇》中曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不必焉。”脾主运化，包含运化水谷和水湿。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”脾主升，胃主降，脾胃之气升降失调，影响饮食水谷的消化和水谷精微的吸收、输布。脾为气血生化之源，脾胃衰弱，气血生化乏源，转输妨碍，脏腑经络形体官窍失养，故而呈现痹证。章平衡等[11]
以为，脾生化乏源而致瘀。脾虚气血化生缺乏：一方面气血虚不能滋补筋脉；另一方面，血虚无力运转生瘀，阻滞筋脉。故见筋脉不荣则痛，不公例痛，而生痹。姜泉[12]总结名老中医路志正经历：饮食劳倦、情志等要素伤及脾胃，脾又主四肢，脾失健运，清阳不能实四肢，而见“善肌肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛”。曹永贺等[13]以为，脾胃衰弱贯穿RA的整个进程，虽然有风寒湿热等的侵袭，底子还在于脾胃衰弱。不只在发病要素方面，在医治效果方面，RA患者脾胃衰弱，气血生化功用异常，对药物的吸收也会削弱，影响医治效果。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆归于脾。”脾主运化水湿，脾胃衰弱，脾运不健，内生湿浊，同气相求，易感在外湿邪，表里合湿，痰浊阻滞筋脉，筋脉不通，故而生痹。正如《三因极一病证方论》所言：“表里所感，皆由脾气衰弱，而湿邪乘而袭之。”郜亚茹等[14]总结陈湘君的经历：脾胃衰弱简单生内湿，脾虚则土不生金，肺卫失固易感外湿，表里合湿，导致RA的发生。黄帆船等[15]
提出，脾虚不能运化水湿，水湿不能分布，水停于体内，聚而成痰湿，痰湿瘀滞四肢，呈现四肢关节肌肉的疾病。赵邵琴[16]以为，凡关节肿大痛苦多属有形之邪留滞其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也；而脾虚则是发生这些病理产品的重要原因。万磊等[17]
以脾虚湿盛是RA重要病机为依据，运用健脾化湿通络法医治RA，临床试验研讨证明效果明显。
2.3 肝 肝的首要生理机能是主疏泄和藏血。情志影响肝失疏泄，而致痹，前面现已论说过，这儿首要阐释肝主藏血。肝藏血，“肝生筋”，故而能濡养肝和形体官窍，保持筋脉的正常活动。若肝血缺乏，血不荣则筋脉拘挛、肢体麻痹等。清·唐宗海在《血证论》中以为：“肝主藏血，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉流通。”《素问·五脏生成篇》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”人体全身的筋、筋膜、爪皆由肝所主，肝血缺乏，则筋脉、四肢失养，呈现肌肤麻痹，屈伸晦气，关节肿胀、痛苦变形等现象。马武开[18]指出，肝藏血表现在肝促进推进血液的运转，若肝促进血液功用异常，四肢血液缺乏，筋脉失于濡养，不荣则痛；还指出“肝主血海”，而女子受肝血所养，一旦肝血缺乏呈现贫血，女人劳累严峻，所以RA女人发病率高于男性。尹龙等[19]以为，肝脏的气血失调是RA的首要发病机制之一。人卧则血归于肝，人起则血流于四肢，肝血缺乏，晨起气血输布异常，则呈现晨僵。另一方面，肝藏血功用还指血液收摄于经脉之中，不致溢出脉外呈现“离经之血”。《杂病源流犀浊·肝病源流》说：“肝，其职主藏血而摄血。”血液溢于脉外，阻滞在脉外，瘀血内生，痰瘀互结，导致关节屈伸晦气，肌肉麻痹、重着、痛苦等症状。瘀血不去，新血不生，肝血缺乏，更加剧痹证的发生。正如《灵枢·贼风》所言：“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时……则血气凝聚，与故邪相袭，则为寒痹。”孙丽霞等[20]以为，肝血亏虚是RA发病根底，肝气郁滞和肝摄血异常，相同生痰夹瘀，痹阻经络是RA发病的重要病机之一。不只如此，瘀血还使RA患者重复发生，病程纠缠。
3 营卫气血
营气是具有养分效果的气，卫气是具有捍卫效果的气，是捍卫人体，防止外邪侵略的第一道防地。营属阴，卫属阳，阴阳本为一体，阴平阳秘，营卫和调才能使机体具有反抗力和脏腑功用正常。机体营卫气血通暢旺盛，则机体卫外密实强悍，邪气来袭正气奋而抗之，则邪气无侵袭之路。若营卫失和，人体抗病才能下降，使六淫之邪有隙可乘，侵略人体四肢关节肌肉等，发为痹。正如《素问·痹论篇》曰：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”清·林佩琴在《类证治裁》中也提出：“诸痹……由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻……久而成痹。”阐明营卫失调，而易感外邪，故生痹。《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”明确指出营卫失和，则腠理不固，外邪从体表皮裘而入，留于筋脉，而发为痹。彭江云[21]以为，RA的发病机制是营卫失调，气血两虚，卫表不固，导致外邪易于侵入，而致痹，医治上用益气固表、谐和营卫的玉屏风散加减防治RA的复发。何力等[22]以为，现代人嗜食肥甘厚味，夏天贪凉吹冷气，大多营卫失调，为腠理疏松的体质。其临床调查桂枝芍药知母汤加味医治活动期RA患者40例，获得较好的效果，与对照组比较，差异有统计学含义（P < 0.05）。韦国雨等[23]依据RA重要病机之一的营卫失调，使用桂枝芍药汤医治获得杰出临床效果，且能下调FCRL3、白细胞介素-27表达，然后改进患者临床症状。现代医家依据前人对RA病因病机的知道，用谐和营卫的桂枝汤加减医治不一起期的RA，获得明显的临床效果。
4 六 淫
外邪六淫致病，独自致病的较少，一般是杂合致病。风为百病之长，在RA发病进程中，常常以风邪为先导，寒、湿、热等邪气附风邪侵略人体。王建等[24]总结RA的发病办法与时节有关，俄然发病多在春季，春季多风，风为阳邪，为百病之始，外邪引动内邪可引起RA的发生。
4.1 风寒湿 《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其习尚胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿胜者为着痹。”《中藏经·论痹》曰：“痹者，风寒湿之气中于人脏腑之为也。入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”六淫致病，一方面与地域环境亲近相关，比方云贵高原，冰冷湿润，RA起先多因风寒湿邪侵袭而生，岭南区域RA则表现为风湿热型居多。另一方面与人体正气强弱有关，若人体正气衰弱可感邪发病。侯雷等[25]以为，风寒湿邪侵袭机体，痹阻经络，经络失和，气血运转不畅，寒性收引凝滞，关节以冷痛为主，屈伸晦气。周义辉等[26]以为，诱发痹证的病因病机较为杂乱，机体自身偏阳虚，即便感触正常的风寒湿之气，亦可发为痹，所以祛邪贯穿于RA的整个医治进程。焦树德[27]以为，RA的病机素常体虚，寒湿之邪侵略肾，肾虚机体不能抗邪，医治应补肾祛寒，配以疏风化湿之品，标本兼治医治RA。总归，不管是素体衰弱仍是久居寒湿之地，亦或汗出当风，风寒湿邪侵袭人体，寒客关节，则筋脉缩短拘急，湿邪阻滞经络关节，湿性重着，则见关节痛苦重着。
4.2 风湿热（毒） 导致痹证发生的病由于风湿热，包含风湿热邪直接侵略，也有人体内湿郁久化热。风湿热邪相同侵袭机体，湿热互结，流注于关节，发为红肿热痛，发病机制和风寒湿类似，正如叶天士《临证指南医案》中所言“湿暖流著，四肢痹痛”。西医学还知道到，RA是自身免疫性疾病，急性发生炎性反应较强，表现为关节的红、肿、热、痛，这些征象都归于“热”，故有“因热致炎，因炎致痹”的说法。王新昌[28]以为，活动期RA的病因病机以风湿热为主，各证候均以关节红、肿、热、痛为明显特征，所以活动期RA治法是清热解毒、祛湿通络止痛。热与毒相通，热蕴久成毒，所以有咱们常说的“热毒”。《诸病源候论》记载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤胀痛也。”提出了“热毒致痹”的观念。刘清相等[29]以为，多热多湿的地域，人体内自身蕴有伏毒，风寒湿热等邪毒诱使伏毒乘势外发，流注筋骨、走窜经隧、腐蚀关节等，发为痹。刘娟云等[30]指出，湿热毒邪，痹阻经络是活动期RA急性起病的首要病理根底，运用具有清热利湿、祛风止痛的宣痹消痛方，方中君以薏苡仁、苍术，臣以羌活，联合甲氨蝶呤或美洛昔康医治，能改进病况、操控疾病活动，临床效果优于对照组单用甲氨蝶呤或美洛昔康。
5 小 结
综上所述，现在大多数医家公认的RA病机是本虚标实，虚实相兼。正虚为本，外感为标。正虚以肝脾肾虚、营卫气血失调为主，外邪以风、寒、湿、热多见，跟着社会经济发展，人们日子、作业压力增大，情志内伤在RA发病进程中起越来越杰出的效果。经过全面了解RA的病因病机，能够更好地辅导RA的临床防治作业。
6 参考文献
[1] 陈灏珠，陆再英，钟南山.内科学[M].8版.北京：公民卫生出版社，2013：808.
[2] 张水兵.抗CCP抗体在类风湿性关节炎确诊中的效果及临床含义[J].河北医学，2013，19（5）：759-761.
[3] 安莉萍，彭燕霞，辛小红，等.浅析情志要素对类风湿关节炎发病的影响[C]//首届我国中西医结合学会风湿病西北学术会议，2011：2.
[4] 张锦花，殷海波，石白.类风湿关节炎的病因病机与医治研讨进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：62-66.
[5] 邱月云，郭宇英，邱明山，等.从肝论治类风湿关节炎[J].风湿病与关节炎，2017，6（8）：61-63.
[6] 吴吉荣，陈雁飞.类风湿关节炎遗传易理性研讨进
展[J].河北医科大学学报，2017，38（9）：1103-1108.
[7] 于志谋，张华东.路志正教授从“先天缺乏”论痹病的发病机制[J].国际中西医结合杂志，2016，11（5）：618-621.
[8] 孟庆红，曲淑琴.从肝肾论治类风湿关节炎[J].光亮中医，2014，29（4）：713-714.
[9] 赵璐，何东仪.类风湿关节炎病因病机及辨证论
治[J].风湿病与关节炎，2016，5（7）：71-74.
[10] 李蓉，宁乔怡，姚血明，等.从肾虚血瘀理论讨论类风湿关节炎的发病机制[J].中华中医药学刊，2017，35（5）：1206-1208.
[11] 章平衡，刘健，谈冰，等.从脾论治类风湿关节炎血瘀证[J].我国临床保健杂志，2017，20（4）：470-472.
[12] 姜泉.路志正调度脾胃医治风湿病学术思想传承及临床使用研讨[D].北京：我国中医科学院，2012.
[13] 曹永贺，刘健.从脾论治类风湿关节炎的研讨概
述[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：65-67，80.
[14] 郜亚茹，曹炜，王清林，等.从脾胃论类风湿关节炎发病与防治[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（1）：88-91.
[15] 黄帆船，黄爱红.从先后天之本医治类风湿关节炎办法的开始讨论[J].工企医刊，2012，25（1）：58-59.
[16] 彭建中，杨连柱.赵绍琴教授从痰辨治类风湿性关节炎的经历[J].我国医药学报，1994，9（5）：57-58.
[17] 万磊，刘健，程园园，等.根据脾虚湿盛病机的类风湿关节炎“从脾论治”研讨[J].我国临床保健杂志，2012，15（5）：455-458.
[18] 樊赟，馬武开.马武开教授从肝论治类风湿关节炎的经历撷要[J].风湿病与关节炎，2016，5（12）：49-50，77.
[19] 尹龙，侯晓强，何克剑.从肝论治类风湿关节炎探
讨[J].国际中医药，2015，10（11）：1697-1700.
[20] 孙丽霞，金桂兰，汪悦.论类风湿关节炎从肝论治的理论根底[J].吉林中医药，2009，29（9）：741-742.
[21] 肖勇洪，吴云峰，何承业，等.彭江云辨治类风湿关节炎经历[J].山东中医杂志，2017，36（9）：780-782.
[22] 何力，沈艳莉.桂枝芍药知母汤医治活动期类风湿关节炎临床研讨[J].河南中医，2016，36（1）：22-23.
[23] 韦国雨，唐永亮，陈清雄，等.桂枝芍药汤加减医治类风湿性关节炎的临床研讨[J].中医药导报，2017，23（8）：92-94.
[24] 王建，巩勋，姜泉.从伏邪理论讨论类风湿关节炎病因病机[J].浙江中医药大学学报，2017，41（9）：719-723.
[25] 侯雷，马武开.类风湿关节炎中医证候分类临床文献研讨[J].我国中西医结合杂志，2014，34（3）：279-283.
[26] 周义辉，陈静，郑开辉，等.浅谈祖国医学对痹证的知道和医治讨论[J].国际最新医学信息文摘，2017，17（68）：162-163.
[27] 任春贞，骆亚莉，李玲，等.焦树德教授医治类风湿关节炎经历小结[J].甘肃科技，2016，32（5）：120-121.
[28] 周洁，王新昌.王新昌医治风湿热痹型类风湿关节炎经历浅谈[J].黑龙江中医药，2015，44（5）：43.
[29] 刘清平，李楠，林昌松，等.从伏毒论治类风湿关节炎[J].中华中医药杂志，2016，31（4）：1168-1170.
[30] 刘娟云，王春芳，许瑞.宣痹消痛汤联合甲氨蝶呤片医治类风湿关节炎的临床调查[J].我国试验方剂学杂志，2015，21（6）：183-186.
收稿日期：2017-11-29；修回日期：2018-02-12
