易进+苏虔+褚东晓
【关键词】 顽固性跟痛症；关节镜；跖筋膜松解；病案
跟痛症是足踝外科十分多见的一种疾病。其首要症状是足跟部周围的痛苦肿胀，在足跟负重时症状加剧，歇息时可缓解。有文献标明，美国至少有10%的人口会在他们的一生中阅历足跟痛的相关疾病，每年因而就诊的患者超越200万[1]，我国现在还没有报导跟痛症发病率的相关数据。日子中常见的首要是足跟骨刺性的跟痛症，其间症状重复发作、医治难以康复的又被称为顽固性跟痛症。顽固性跟痛症对患者的日子和工作构成极大的影响。现在，本病的医治办法有非手术医治和手术医治，而手术医治的办法和作用各不相同。隨着关节镜微创手术的展开，许多一线医师做了各种相关的临床探究。广西中医药大学隶属瑞康医院关节与运动医学科收治1例顽固性跟痛症患者，结合相关文献及医治成果报告如下。
1 病例材料
患者，男，57岁。因左足跟重复痛苦2年余入院，曾多次在外院行中医理疗及部分封闭等保存医治，症状重复。近1个月来症状加剧，行走时足跟部刺痛，行DR示足跟部骨刺。患者既往健康状况良好，无相关病史。专科状况：左足跟部稍肿胀，皮肤未见显着反常，足跟中点压痛显着，未触及显着突起，左足背伸、跖屈稍受限，四肢肌力、肌张力正常。实验室查看：白细胞4.50×109·L-1，淋巴细胞比率46.7%，单核细胞百分比8.7%，中性粒细胞百分比38.2%，红细胞4.63×1012·L-1，血红蛋白141 g·L-1，血小板230×109·L-1。乙肝外表抗体135.39 mIU·mL-1；抗Ro-52抗体阳性；总蛋白62.2 g·L-1，球蛋白22.0 g·L-1，乳酸脱氢酶130 IU·L-1，三酰甘油2.38 mmol·L-1，高密度脂蛋白胆固醇0.98 mmol·L-1，同型半胱氨酸16 μmol·L-1，碳酸氢盐17 mmol·L-1。凝血六项、红细胞沉降率等未见显着反常。心电图正常。腹部彩超提示脂肪肝。胆、胰、脾、双肾回声及血流未见显着反常。右足跟正侧位DR示右跟骨骨刺，见图1。
2 手术办法
手术采纳腰硬联合麻醉，麻醉满足后，置患者于仰卧位，消毒铺巾，符号笔沿后踝外侧齐截条竖线，再沿跖筋膜走向画线，两线交点为操作入路，于此前方2 cm处做一调查入路（见图2）。用尖刀片在两处入路切开皮肤，用直钳钝性别离至骨赘处，于调查入路置入关节镜，操作入路置入刨刀（见图3），整理增生跖筋膜安排后显显露赘，然后置入磨钻整理骨赘（见图4、图5），C臂透视骨赘整理洁净（见图6），再次刨刀整理增生跖筋膜，然后在骨赘整理处用2号克氏针打孔减压，最后用等离子刀炙烤止血，封闭窗口，用纱带加压包扎。
3 术后患足功用点评办法
选用美国足踝外科协会（AOFAS）足部功用评分和视觉模仿评分法（VAS）评分，别离记载术前、术后1周及1，3，6个月时AOFAS足部功用评分及VAS评分。
4 结 果
患者手术顺畅，麻醉满足，术中出血少，术后予抗生素防备感染、改进循环等对症支撑医治。术前VAS评分为8分，术后1周为6分，术后1，3，6个月均降为3分。AOFAS后足评分，术前为65分，术后1周康复为70分，术后1，3，6个月后足评分康复到90分左右。
5 讨 论
足跟痛机制尚不清晰，现在有文献报导，跟痛症的首要发病要素有跖筋膜炎、跟周滑囊炎、跟骨骨刺，以及踝管归纳征等[2-4]。面临保存医治无效的顽固性跟痛症存在各种手术办法的挑选，现在关于抱负的外科手术办法没有达到一致[5]。现有的手术办法包含切开或微创办法的跖筋膜松解，跟骨骨刺切除以及跟内侧神经松解等[6-8]。跟痛症的发病机制尽管还不清晰，但有文献报导，其与相关部位的解剖特色有着密切联系[9]。足底筋膜的解剖分为内侧带，中心带和横向带3个带。中心带近端内侧为跟骨结节的远端，向远端过渡构成5个独立的分支，这些分支附着于籽骨和2～5脚趾底板[10]。跖筋膜的生物力学应力及其与跟骨的影响是跟痛症发作的原因，这个是最常被引证的。跖筋膜供给着重要的功用，特别是支撑足弓，有助于脚在推动中翻转。跖筋膜的起点为中心带近端，处于负重区，长时间遭到行走时发生的牵拉影响，这个特色导致跖筋膜简单累积损害，构成缓慢无菌性炎症，进而导致周围发生痛苦[11]。因为跖筋膜与跟骨的解剖联系，跟骨简单对跖筋膜周围滑囊影响，继而发生无菌性炎症，这样会导致痛苦加剧。跖筋膜对跟骨的影响则会使跟骨发生骨赘，也就是跟骨骨
刺；相同，跟骨骨刺也会加剧足跟的痛苦。骨赘、跖筋膜及跟周的滑囊炎症，在这些要素的一起作用下，更简单引起顽固性跟痛症。针对上述要素，顽固性跟痛症的医治不能疏忽跖筋膜炎对其的影响。笔者对本例患者跖筋膜进行了充沛的松解，对顽固性跟痛症的症状缓解会有医治作用。
本研讨的局限性为，影响跟痛症医治作用的要素许多，如足底跖腱膜损害、跟垫病变神经性跟痛、跟骨病变等[12]；因而，只考虑松解跖筋膜和切除骨刺，这对医治跟痛症的干涉不具有唯一性。跟痛症是否与骨刺有关一向存在争议。有研讨者以为，跟痛症与跟骨骨刺无关，11%～16%的青中年人群有跟骨骨刺，可是并没有症状[1]。也有研讨以为，跟骨骨刺与跟痛症密切相关，大约75%的跟痛症患者有跟骨骨刺[13]。关于跖筋膜松解也存在争议。LUNDEEN等[14]研讨了53例患者行关节镜足底筋膜松解术，有近50%的患者反映有跖痛症呈现，可是该研讨中有21%不是单纯的跟痛症。NERY等[15]长时间随访（9.6年）的研讨显现，关节镜下足底筋膜松解安全有用。但是，医治成果是患者的片面表述以及医师依据评分规矩的片面点评，无法取得有用的客观成果，这些片面成果或许影响了终究医治作用的鉴定。将来能够进行不同手术办法的随机对照前瞻性研讨，以对其医治成果进行客观点评。
总归，足底筋膜拉伸构成长时间的足底筋膜炎、滑囊炎是引起痛苦的重要原因。跟骨骨刺是直接引起跟痛症的常见原因，关节镜下跖筋膜松解结合跟骨骨刺铲除术经过松解跖筋膜和铲除周围的炎症安排，结合切除跟骨骨刺，处理了顽固性跟痛症的病理特征，保护了跖筋膜的完整性及其附件，对患者足部功用影响小，是医治顽固性跟痛症立异的手术办法，其效果有待进一步研讨。endprint
6 参考文献
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收稿日期：2017-09-17；修回日期：2017-11-16endprint
