韩云港+赵悦+李铮+王伟
【关键词】布氏杆菌；感染性；心内膜炎
【中图分类号】R542.4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.31..02
1 病例材料
患者，男性，50岁，因“连续发热1月，再发伴胸闷气短2 h”于2017年6月17日就诊于河南省胸科医院，以“1.先天性心脏病，主动脉瓣二瓣化变形，主动脉瓣狭窄并关闭不全，心功能Ⅲ级；2.感染性心内膜炎，主动脉瓣瓣周脓肿构成”收入院。1月前受凉后呈现发热，伴寒战，体温最高达39.2℃，伴四肢肌肉酸痛乏力，偶伴有夜间阵发性呼吸困难，无心悸胸闷，无胸痛，无厌恶吐逆，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕头痛，无双下肢水肿，就诊于当地门诊，给予抗感染、退热等对症支撑医治后缓解，然后仍连续呈现上述状况，自服退热药物医治，遂转诊至天津某医院，心脏彩超提示：先天性主动脉瓣二瓣化变形，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣瓣周脓肿，升主动脉增宽，二尖瓣返流。主张行手术医治，因故未行手术医治，给予药物对症支撑医治。2天前因胸闷气短就诊于南阳某医院，入院期间给予“亚胺培南西司他丁针、万古霉素针”等抗感染医治，作用差，主张手术医治，因故未行手术医治。2小时前再次呈现发热，体温最高达39.2℃，伴胸闷气促，无胸痛，无厌恶吐逆，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕头痛，无双下肢水肿，为进一步诊治急诊至本院。近期神志清，精力一般，夜间睡觉可平卧，饮食差，大、小便量少，体重近1月下降8 Kg。查体：体温：37.2℃心率：74次/分血压：119/78 mmHg，发育正常，养分中等。神志清楚，精力一般。步入病房，自主体位，查体协作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点、瘀斑及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性。桶状胸，胸骨无压痛。呼吸运动均匀共同，双肺语颤正常，叩诊两肺清音。听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，心尖搏动坐落第五肋间锁骨中线外1 cm。心前区未触及震颤。心界叩诊向左边扩展。心律齐，主动脉瓣榜首听诊区可闻及3/6级缩短期喷发样杂音，向颈部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级舒张期泼水样杂，音，向心尖部传导，P2正常，无割裂。周围血管征阴性，双下肢无水肿。神经体系：生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室查看：肝功提示：谷丙转氨酶（ALT）114.4 U/L，谷草转氨酶（AST）120.3 U/L，白蛋白（ALB）27.5 g/L，总胆汁酸（TBA）22.3 umol/L，前白蛋白（PA）135.6 mg/L血脂提示：高密度脂蛋白（HDL-C）0.53 mmol/L，载脂蛋白A1（APO-A）0.52 g/L，脂蛋白（a）（LPa）1695 mg/L。
血常规：白细胞计数（WBC）7.75×109/L，中性粒细胞计数（NEU）5.11×109/L，淋巴细胞计数（LYM）1.72×109/L，红细胞计数（RBC）3.59×1012/L，血红蛋白（HB）102 g/L，血小板计数（PLT）262×109/L
患者17日下午入院后即送检两套血培育，经验性运用抗生素为莫西沙星和替考拉宁，后续血培育培育状况：其间一需氧瓶37小时后报阳，镜下为革兰氏阳性球菌，成堆摆放，后续判定为人葡萄球菌，剩下三瓶（2瓶厌氧瓶+1瓶需氧瓶）51小时后报阳，镜下为革兰氏阴性球杆菌，细沙状摆放，后续判定为疑似布鲁氏菌。患者于2017年6月19日晚上23点左右，呈现寒战，体温升高至38.2℃，再次送检血培育两瓶，患者19日晚因突发室颤，清晨两点半抢救无效而逝世，后续两瓶血培育成果为：需氧瓶为疑似布鲁氏菌，厌氧瓶为表皮葡萄球菌。血培育报警图见图（1）、图（2），镜像CTA见图（3）
2 讨 论
布鲁菌是导致布鲁菌病的病原菌。这是一种人畜共患病原菌，简单感染猪、羊、牛等牲畜，人类与病畜触摸或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染，世界上每年布鲁氏菌病发患者数超越50万。布鲁菌为细胞内寄生菌，能引起人和动物的急性和缓慢感染，布鲁菌病的盛行顶峰一般在夏日，冬春时节发病相对较少[1]，临床表现为重复发热、全身乏力，关节痛可逐步转为缓慢，侵袭骨骼体系、中枢神经体系、呼吸道、胃肠道、心血管体系与皮肤[2]。由布鲁氏菌感染引起的感染性心内膜炎国内外十分稀有，但却是本病首要的逝世原因，Cay等[3]的回忆性研讨发现，该病的高逝世率与布鲁菌对心脏瓣膜的严峻腐蚀损坏和不能得到及时有用的诊治有关。本例患者，虽家族主诉没有牛羊及相关致病源触摸史，但有布鲁氏菌病常见临床表现，患者住院时刻两天后就突发室颤逝世，血培育报阳提示疑似布鲁氏菌，未来得及做布鲁氏菌确诊实验，五颜六色超声显现先天性主動脉瓣二瓣化变形，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣瓣周脓肿构成。关于长时间不明原因发热，一般抗感染医治无效者，随同乏力，大汗，关节肌肉痛苦者，提示临床医生，应及时考虑到布氏杆菌引起的感染，此患者兼并有心内膜炎更应具体问询病史留意盛行病学特色，牧区寓居史以及牛羊制品食用史等，不能只满足于单一症状的确诊或本专业的确诊，而要有足够的循证医学支撑，并且在运用抗生素之前必须做相关病原微生物查看，血培育的阳性率仅为15%～30%[4]，很简单漏检，必要时要做相关血清学查看，认真对病原微生物查看成果进行细心分析，对别离培育出的相关污染菌要细心酌量，不能盲目运用相关抗生素，形成误诊。本例疑似布氏杆菌感染性心内膜炎逝世患者，一个月前就有连续发热，又有根底心脏病史，感染性心内膜炎确诊清晰，对万古霉素，亚胺培南医治作用欠安，应早点奉劝住院医治，一起送检微生物培育，或因故无法住院者也应提前进行微生物培育进行筛查，查找出真实的病原菌，然后可以及时选用正规而有用的医治计划，捉住医治疾病的最佳时机。
参考文献
[1] 郭卫东，池海宜.内蒙古自治区2002-2006年人世布鲁氏菌病盛行特征[J]，我国热带医学，2008，8（4）：604-606.
[2] 陈东科，孙长贵《有用临床微生物学查验与图谱》公民卫生出版社，2011.1：496-497.
[3] Cay S，Cagirci G，Maden O，et al.Brucella endocarditis-aregistry study [J].Kardiol Pol，2009，67（3）：274-280.
[4] John G.Bartlett，MD Paul.Auwaerter，MD，FACP，FIDSA Paul A.Pham，PharmD.主译：马小军，徐英春，刘正印.ABX攻略感染性疾病的确诊与医治 科学技术文献出版社.2012.8 P282-283.
本文修改：李 豆endprint
