颉奎 彭智翔 郭亮光
【摘要】意图 总结Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤手术医治的经历。办法 回忆性剖析我院手术医治的88例Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤患者，其间Ⅳ级76例，Ⅴ级12例。手术夹闭动脉瘤，一起铲除颅内血肿，并酌情行去骨瓣减压术。成果 术后半年施行GOS评分，Hunt-HessⅣ级76例患者中，预后康复杰出者17例，轻、重度残疾48例，2例表现为植物生计状况，9例逝世；逝世率11.8%。Hunt-HessⅤ级12例患者中，4例重度残疾，1例表现为植物生计状况，逝世7例，逝世率58.3%。定论 关于颅内Hunt-HessⅣ级动脉瘤患者应活跃手术医治或栓塞堵塞动脉瘤。Hunt-HessⅤ级患者手术作用极差，条件不具备或病况特别杂乱也可保存医治，临床症状安稳后延期手术医治。
【关键词】颅内动脉瘤；显微手术；蛛网膜下腔出血
【中图分类号】R739.41 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.11..02
颅内动脉瘤是动脉壁的某一部分因病变而向外杰出所构成的永久性扩张，颅内动脉瘤决裂简单引起自发性蛛网膜下腔出血，导致患者残疾率乃至逝世率极高。初次发作决裂出血后约8%～32%的患者逝世。出血后的幸存者，若未得到及时正确的处理，3周内将有40%的病例发作再出血。回忆性剖析我院Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤临床医治作用调查，旨在为颅内动脉瘤临床确诊及医治供给更多依据与奉献。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组男女比例36∶52，最小年纪41岁，最大年纪74岁，均匀（51.2±14.8）岁。入院时Hunt-Hess分级：72例表征Ⅳ级，16例表征V级。动脉瘤巨细：46例动脉瘤（3～6）mm，28例为（7～10）mm，10例为（11～20）mm，20mm以上4例。发作部位：58例为交通动脉瘤，3例大脑前动脉瘤，17例为中动脉瘤，2例为后动脉瘤，2例为颈内动脉瘤，2例为眼动脉瘤，3例为基底动脉瘤，1例为多发性动脉瘤，
l.2 医技检测
50例目标施行DSA脑血管造影，4例MRA查看，12例CT 查看，69例CT查看，CT发现21例严峻SAH、15例蛛网膜下腔出血伴脑室出血、18例蛛网膜下腔出血伴颅内血肿、5例脑内血肿、3例脑室出血、7例蛛网膜下腔出血伴脑内血肿；10例并发急性脑积水，16例呈现脑血管痉挛。
1.3 办法
其间86例经过扩展翼点入路方法进行手术医治，硬脑膜剪开后具有较高的张力，此时行显微镜下血肿铲除，颅内压继续削弱，再逐步进行外侧裂解剖，开释脑脊液，操控近远端载瘤动脉。血块、血肿铲除前需提早准备好双套招引器以备发作动脉瘤决裂的应急抢救。夹闭动脉瘤后，需当即冲刷蛛网膜下腔；清洗液可挑选罂粟碱原液。去骨瓣减压术施行则取决于术中张力；其他2例患者经过半冠状入路方法进行针对性医治，给与脑疝患者术前惯例去骨瓣减压、部分兼并脑室内出血者术前或术中给与侧脑室额角穿刺脑室外引流术[1]。
2 结 果
术前76例Hunt-HessⅣ级患者中，17例预后康复状况杰出，25例轻度残疾，23例重度残疾，2例表现为植物生计，9例逝世；逝世率11.8%，2 例患者死于肺部感染和肺栓塞；术前12例Hunt-HessⅤ级患者中，4例重度残疾，1例表现为植物生计，7例逝世；逝世率58.3%。
3 讨 论
Ⅳ、Ⅴ级脑动脉瘤患者蛛网膜下腔出血随之發生的脑血管痉挛不仅是致残的重要要素乃至导致逝世，确诊的Ⅳ、Ⅴ级脑动脉瘤应尽早铲除其邻近脑池内大部分积血，手术夹闭或栓塞动脉瘤均是最好的手术挑选，对手术医治含义严峻。
医治Hunt-hessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤病存在的争议遍及较大，大都专家建议，一旦确诊需及时对症医治，待操控在II级以下不时再作手术是最为安全的方法。现代医学存在相同的一致，决裂的动脉瘤一旦构成了血肿，应当即经过手术夹闭动脉瘤。为避免动脉瘤再次决裂。出血的红细胞亦会堵塞蛛网膜粒发作交通性脑积水。一般以为有脑室出血的患者应先做脑室引流，恰当下降颅内压。可是，若脑室引流病况改进后查看及手术跟进不及时，依然或许发作动脉瘤再次决裂出血而使患者逝世或重残。蛛网膜下腔的红细胞受到破坏发作很多氧和血红蛋白物质刺激血管，使血管缩短。使血管内皮细胞组成添加和促进内皮素开释，引起血管痉挛。出血量大患者发作较多的化学物质，血管痉挛或许性大大提高[2]，引发脑缺血、脑梗死与脑水肿致术后逝世或残疾。本组3例Ⅳ级患者别离于出血后3日内手术夹闭动脉瘤，虽然医治作用较为满足，术后仍因脑梗死、脑水肿、脑出血等症状，导致患者逝世，经统计剖析，严峻血管痉挛致是导致患者逝世的最主要原因。与术中显着见到大脑前动脉血管痉挛成果相符。关于Ⅴ级动脉瘤患者，本组12例Ⅴ级动脉瘤患者选用手术夹闭进行医治，其间逝世病例7例，患者严峻认识妨碍2例，重残3例，由此以为，关于Ⅴ级动脉瘤患者，活跃的处理医治，并不能到达理想化的临床作用，预期值相差甚远。
动脉瘤颈易露出、决裂时能够随时阻断载瘤动脉是动脉瘤手术入路挑选的安全规范，咱们选用翼点或许扩展翼点入路医治绝大大都前循环动脉瘤和基底动脉分叉部动脉瘤患者。最大的优势是经过解剖侧裂池、颈动脉池和视穿插池，充沛开释脑脊液后，使颅内压力减低，露出同侧颈内动脉，以确保最大的手术操作空间，避免动脉瘤决裂无法及时对载瘤动脉进行操控。关于大脑前动脉A2或A3段动脉瘤入路方法首选翼点联合纵裂，最大的优势是解剖侧裂池，下降颅内压以露出颈内及大脑前动脉，增强载瘤动脉的近端操控规模，一旦发作颅内压增高的状况，便于施行去骨瓣减压。
Hunt-hess Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤是临床中病况开展程度较为危重的病况，患者年纪构成、身体健康状况、动脉瘤的生物学特征（品种、巨细）、包含地点区域的医疗条件均是影响病况医治的重要要素；遍及发现，V级患者中年纪越小，手术管理阿东阿活跃性越高。国内外研讨标明：大都患者保存医治期间因高颅压，动脉瘤二次决裂等导致逝世。因而，脑血管发作之前应当即采纳直接手术或栓塞来堵塞动脉瘤[3]。
近年来，专家及学者关于颅内动脉瘤患者预后的影响要素的评论一直未能一致，但血管内医治技能迅猛开展，患者的预后现已明显改进。经过本组研讨，咱们以为：术中解剖外侧裂时易发作对脑安排的过度牵拉，所以医治患者术前进行CT时，一旦确诊为脑积水或有脑室内积血，术前需及时行脑室外引流手术，一方面能够有用下降术中颅内压，另一方面还可削减解剖牵拉导致的副损害；扩展骨瓣，以便铲除血肿或去骨瓣后有用缓解颅内水肿引起的颅内压增高；阻断载瘤动脉最好施行神经电生理监测，阻断时刻尽量不超越20 min，以削减术后并发症。关于前交通动脉瘤患者不要电灼双侧回返动脉，避免支血管夹穿；动脉瘤夹闭后详尽的冲刷蛛网膜下腔，可联合温盐水加罂粟碱原液进行清洗，下降脑血管痉挛发作；术后防备血管痉挛可应用尼莫地平，并依据颅内压巨细，恰当施行脱水处理，术后患者存在认识妨碍者，给与气管切开术管理阿，保持呼吸道晓畅，平衡水电解质，确保脑室外引流时刻，如患者不能耐受，则再次行脑室引流术或腰穿置管引流术，如脑积水仍不缓解，待脑脊液生化、惯例康复正常后走脑室-腹腔分流术[4]。
参考文献
[1] 姚国杰，秦尚振，马廉亭等.Hunt-HessⅣ、Ⅴ级颅内动脉瘤手术医治的剖析[J].我国临床神经外科杂志，2013，18（11）：672-674.
[2] 曾 博，鲁吉祥，李则群等.影响高分级颅内动脉瘤血管内医治预后的相关要素剖析[J].医学研讨杂志，2012，41（7）：45-48.
[3] 徐小川，邹胜伟，刘科等.Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤医治对策[J].重庆医学，2005，34（11）：1610-1611.
[4] 王晓刚，梁国标，李志清等.超前期显微手术医治Hunt-HessⅣ、Ⅴ级大脑中动脉动脉瘤[J].我国临床神经外科杂志，2013，18（10）： 596-598.
本文修改：王雨辰
